為切實保障醫療保障基金安全，鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫療保障基金違法違規行為，加大對欺詐騙保行為的打擊力度，我局研究起草了《惠州市打擊欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵辦法實施細則（試行）》（征求意見稿），現向社會公開征求意見。公眾可在2019年7月19日前，通過以下途徑和方式提出意見。
一、通過電子郵件的方式。電子郵箱：hzybjgk@126.com。
二、通過來信的方式。通訊地址：惠州市江北三新北路29號惠州市醫療保障局基金監管和政策法規科，郵編516003。
三、通過傳真的方式。傳真號碼：0752－2862896，聯系人：曾柏軍，聯系電話：0752-2862935。
惠州市醫療保障局
2019年7月3日
惠州市打擊欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵辦法實施細則（試行）
（征求意見稿）
第一章 總則
第一條 為切實保障醫療保障基金安全，鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫療保障基金（以下簡稱欺詐騙保）違法違規行為，加大對欺詐騙保行為的打擊力度，根據《中華人民共和國社會保險法》《國家醫療保障局辦公室 財政部辦公廳關于印發<欺詐騙取醫療保障基金舉報獎勵暫行辦法>的通知》《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳轉發<關于欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法>的通知》等法律及有關規定，結合我市實際，制定本細則。
第二條 本實施細則所稱的醫療保障基金是指由醫療保障行政部門管理的職工基本醫療保險、居民基本醫療保險基金和醫療救助資金等專項基金。
第三條 市醫療保障部門、各縣（區）醫療保障部門負責涉及本轄區欺詐騙保行為的舉報獎勵工作。
市醫療保障部門受理的舉報，原則上移交醫藥機構所在地的縣（區）醫療保障部門調查處理，同時由該縣（區）醫療保障部門負責獎勵工作。
市醫療保障部門直接調查處理的舉報，由市醫療保障部門負責獎勵工作。
第四條 市、縣（區）醫療保障部門設立舉報獎勵資金，按照分級預算、屬地管理原則納入同級財政預算。舉報獎勵資金的使用和管理，接受紀檢監察機關、財政、審計等部門的監督。
第二章 獎勵范圍
第五條 公民、法人或其他社會組織（以下簡稱舉報人）對醫療保障經辦機構工作人員，定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員，以及參保人員等涉嫌欺詐騙保行為進行舉報，提供相關線索，經查證屬實，應予獎勵，適用本實施細則。
舉報人為醫療保障行政部門、監督管理機構、經辦機構及其工作人員的，以及受上述部門和機構委托，從事醫療保障監督管理、經辦服務等工作的公民、法人或其他社會組織，舉報與其受委托職能相關的欺詐騙取醫療保障基金行為，不適用本實施細則。
第六條 本實施細則所稱的欺詐騙取醫療保障基金行為主要包括：
（一）涉及定點醫療機構及其工作人員的欺詐騙保行為
1.虛構醫藥服務，偽造醫療文書和票據，騙取醫療保障基金的；
2.為參保人員提供虛假發票的；
3.將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付范圍的；
4.為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇的；
5.為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的；
6.掛名住院的；
7.串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫療保障基金支出的。
8.定點醫療機構及其工作人員的其他欺詐騙保行為。
（二）涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為
1.盜刷醫療保障身份憑證，為參保人員套取現金或購買營養保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品的（批準文號中包含以下字樣的商品："國食健字"、"衛食健字"、"消字"、"衛妝**字"與"國妝**字"，以及嬰幼兒奶粉除外）；
2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫療保障基金支出的；
3.為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的；
4.為參保人員虛開發票、提供虛假發票的；
5.定點零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。
（三）涉及參保人員的欺詐騙保行為
1.偽造假醫療服務票據，騙取醫療保障基金的；
2.將本人的醫療保障憑證轉借他人就醫或持他人醫療保障憑證冒名就醫的；
3.非法使用醫療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；
4.涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。
（四）涉及醫療保障經辦機構工作人員的欺詐騙保行為
1.為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇手續的；
2.違反規定支付醫療保障費用的；
3.涉及經辦機構工作人員的其他欺詐騙保行為。
（五）其他欺詐騙取醫療保障基金的行為
第三章 獎勵認定
第七條 市、縣（區）醫療保障部門應當向社會公布本單位地址、郵政編碼、舉報電話，接受舉報。同時可擴充網站、電子郵箱、傳真、APP、微信公眾號等多種舉報渠道，方便公眾舉報。
舉報人可通過來訪、來信、來電等形式向醫療保障部門舉報。
第八條 舉報內容包括被舉報對象、舉報事實及相關材料；舉報事實應當清楚。舉報人可實名舉報，也可匿名舉報。
本實施細則所稱的實名舉報，是指舉報人提供真實身份證明以及真實有效聯系方式的檢舉、揭發行為。
匿名舉報，是指舉報人不提供其真實身份的舉報行為。如匿名舉報人希望獲得舉報獎勵，需提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯系方式，使醫療保障行政部門事后能夠確認其身份，兌現舉報獎勵。
第九條 舉報人舉報事項同時符合下列條件的，給予獎勵：
（一）有明確的舉報對象、具體的舉報事實；
（二）違法違規行為發生在本市醫保基金統籌區域內；
（三）舉報情況經查證屬實，造成醫療保障基金損失或因舉報避免醫療保障基金損失；
（四）舉報人提供的主要事實、證據事先未被醫療保障部門掌握；
（五）舉報人選擇愿意得到舉報獎勵。
第十條 兩個及以上舉報人對同一事實進行舉報的，按照舉報時間對最先舉報人進行獎勵；對同一案件聯名舉報的，獎金由聯名舉報人自行分配。
第十一條 最終認定的違法事實與舉報事項不一致的，不予獎勵；最終認定的違法事實與舉報事項部分一致的，只計算一致部分的獎勵金額；除舉報事項外，還認定其他違法事實的，其他違法事實部分不計算獎勵金額。
第四章 獎勵標準
第十二條 獎勵的標準：
（一）查實欺詐騙保金額5萬元以下的，給予查實欺詐騙保金額1％元獎勵，按此計算不足100元的，給予100元獎勵；
（二）查實欺詐騙保金額5萬元以上（含）的，給予查實欺詐騙保金額2％的獎勵，最高不超過5萬元。
欺詐騙保行為不涉及貨值金額或者罰沒款金額，但舉報內容屬實的，可視情形給予100元的獎勵。
第十三條 舉報人為定點醫藥機構及其工作人員或原工作人員的（以下簡稱內部人員），或者舉報人為定點醫藥機構競爭機構及其工作人員（以下簡稱競爭機構人員）并提供可靠線索的，可適當提高獎勵標準，獎勵金額2000元以下的增加獎勵金額200元，獎勵金額2000元以上（含）1萬元以下的增加獎勵金額500元，獎勵金額1萬元以上（含）的增加獎勵金額1000元。
第十四條 被舉報的欺詐騙保行為涉嫌構成刑事犯罪的，依法移送司法機關且追究刑事責任后，參照本細則第十二條、第十三條的規定給予獎勵，獎勵金額低于5000元的，給予5000元獎勵。
第五章 獎勵程序
第十五條 醫療保障部門對符合受理范圍的舉報線索，應在接到舉報后15個工作日內提出是否立案調查的意見。
對不屬于受理范圍的實名舉報線索，應自接到舉報后15個工作日內告知舉報人不予受理的意見，并說明原因。
如果舉報人提供的主要事實、證據事先已經被醫療保障行政部門掌握，應自接到舉報后15個工作日內告知舉報人，并做好相關證明性材料保管備查工作。
第十六條 對屬于受理范圍的舉報線索，醫療保障部門應當自受理之日起30個工作日內辦理完畢。情況復雜的，經醫療保障部門負責人批準后，可以延長至3個月內辦結。特別重大案件，經集體研究后，可以適當延長，但原則上不超過6個月。
第十七條 舉報線索辦結后10個工作日內，醫療保障部門填寫《惠州市醫療保障基金舉報獎勵審批表》（附件1），并按有關程序報批。舉報獎勵經審批后，醫療保障部門對愿意得到舉報獎勵金的舉報人身份信息等進行調查核實，將獎勵通知書（附件2）書面告知舉報人，告知舉報人處理結果、申請獎勵權利及通知舉報人到指定地點辦理確認手續。舉報人接到獎勵通知書之日起60日內，由本人或者受托人辦理確認手續，逾期未辦理的，視為自動放棄獎勵。
舉報人辦理手續時應當提供有效身份證件、銀行賬號信息等，匿名舉報或內部人員、競爭機構人員舉報，應當提供能夠辨別身份的有效證明，委托他人辦理的，受托人還應當提供舉報人授權委托書、舉報人和受托人有效身份證件。
舉報獎勵資金，原則上應當采用非現金方式支付。舉報人辦理確認手續后，醫療保障部門在30個工作日內將獎勵資金支付到舉報人指定賬戶，支付獎勵資金時，應當嚴格審核，防止騙取冒領。
第六章 責任及其他
第十八條 醫療保障部門應建立健全舉報獎勵檔案，包括舉報受理、立案和查處情況，獎勵確認情況，獎勵通知，資金申請、發放憑證等，并做好匯總統計工作。
第十九條 醫療保障部門應當依法保護舉報人合法權益，不得泄露舉報人相關信息。因泄露舉報人相關信息損害舉報人利益的，按相關規定處理。
第二十條 嚴禁虛假舉報。舉報人故意捏造事實誣告他人，或者弄虛作假騙取獎勵，將依法追究舉報人責任；涉嫌犯罪的，移交司法機關處理。
第二十一條 法律、法規、規章及市政府以上規范性文件另有規定的，從其規定。
第二十二條 本細則由市醫療保障局、市財政局負責解釋，自印發之日起施行，有效期至2020年12月31日。
附表：1.惠州市打擊欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎 勵審批表
2.惠州市舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎勵通知書
粵公網安備 44130202000199號
