HBGS-2023-15

惠州市醫療保障局 惠州市民政局 惠州市財政局 惠州市衛生健康局 

惠州市鄉村振興局 惠州市政務服務數據管理局關于

印發《惠州市醫療救助實施細則》的通知

惠醫保規〔2023〕1號

各縣、區人民政府，市政府各工作部門：

　　《惠州市醫療救助實施細則》已經市人民政府同意，現印發給你們，請遵照執行。

惠州市醫療保障局          

 惠州市民政局               

惠州市財政局               

惠州市衛生健康局            

惠州市鄉村振興局            

    惠州市政務服務數據管理局     

2023年12月30日            

惠州市醫療救助實施細則

　　第一條 為貫徹落實《廣東省醫療救助辦法》，進一步完善我市醫療救助制度，根據《廣東省社會救助條例》、《廣東省人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（粵府辦〔2022〕40號）、《廣東省人民政府辦公廳關于印發廣東省最低生活保障邊緣家庭和支出型困難家庭救助辦法的通知》（粵府辦〔2022〕3號）、《廣東省醫療保障局 廣東省民政廳 廣東省財政廳 廣東省衛生健康委員會 廣東省鄉村振興局 廣東省政務服務數據管理局關于印發<廣東省醫療救助辦法>的通知》（粵醫保規〔2023〕4號）等文件精神，結合我市實際，制定本細則。

　　第二條 本細則所稱醫療救助，是指對符合條件醫療救助對象參加基本醫療保險給予資助，對醫療救助對象經基本醫保、大病保險等支付后，個人負擔的合規醫療費用按規定予以支付，幫助其獲得基本醫療服務。

　　本細則所稱合規醫療費用，是指醫療救助對象因病（含生育和非因第三人意外傷害，下同）在定點醫藥機構就醫發生的符合基本醫療保險規定的普通門診、門診特定病種、住院醫療費用，包括納入基本醫療保險基金支付范圍內的醫藥費用（含住院起付標準，以下統稱政策內費用）和符合國家和省基本醫療保險藥品、醫用耗材、診療項目目錄范圍但應由個人承擔的費用（以下統稱目錄內自費費用）。

　　本細則所稱標準床位費，是指收治救助對象醫療機構三人及三人以上病房收費標準。

　　第三條 醫療救助實行市級統籌，遵循“托住底線、統籌銜接、公開公正、高效便捷”的原則，全市統一救助范圍、統一待遇標準、統一資金管理、統一經辦服務，各縣（區）分別記賬。

　　第四條 市醫療保障部門統籌推進全市醫療救助工作，牽頭制定醫療救助具體政策規定，指導并監督各縣（區）落實醫療救助相關政策；縣（區）級醫療保障部門負責本轄區醫療救助具體實施工作。各級醫保經辦機構按照職能負責醫療救助具體經辦工作。

　　民政部門負責做好特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員、支出型困難家庭成員等對象的認定和信息共享工作；支持、發展慈善救助事業。

　　財政部門按規定做好資金支持。

　　鄉村振興部門負責做好納入監測范圍的農村易返貧致貧人口的認定及信息共享工作。

　　衛生健康部門負責強化對醫療機構的行業管理，規范診療路徑，促進分級診療。

　　政務服務數據管理部門負責依托廣東省數據資源“一網共享”平臺體系，結合實際業務場景需求，協調推進全市數據資源匯聚、共享、交換、開放和應用。

　　其他部門根據職責做好醫療救助工作。

　　各有關部門按照“誰主管、誰采集，誰提供、誰負責”的原則，積極推動本領域數據回流，及時維護、更新和共享本部門負責的醫療救助對象信息，保證數據的完整性、準確性、時效性和可用性。

　　各有關部門應實現醫療救助對象資格和救助結果等信息共享，健全救助信息雙向反饋機制，做好醫療救助信息的綜合分析和運用，實現醫療救助信息共享。對通過信息共享交換可以獲取的有關材料，原則上不再要求申請人提供。

　　第五條 本細則所稱醫療救助對象包括以下人員：

　　（一）特困人員；

　　（二）孤兒；

　　（三）事實無人撫養兒童；

　　（四）最低生活保障對象（含低保邊緣家庭中單獨納入最低生活保障的成員，以下簡稱低保對象，下同）；

　　（五）最低生活保障邊緣家庭成員（不含低保邊緣家庭中單獨納入最低生活保障的成員，以下簡稱低保邊緣家庭成員，下同）；

　　（六）納入監測范圍的農村易返貧致貧人口（以下簡稱農村易返貧致貧人口）；

　　（七）支出型醫療救助對象；

　　（八）縣級以上地方人民政府規定的其他特殊困難人員；

　　（九）法律、法規、規章規定的其他困難人員。

　　以上救助對象的第一至六類統稱為收入型醫療救助對象。第七類支出型醫療救助對象是指《廣東省最低生活保障邊緣家庭和支出型困難家庭救助辦法》規定的支出型困難家庭中符合以下條件之一的重病患者：1.支出型困難家庭資格認定之日前12個月在定點醫藥機構發生的普通門診、門診特定病種、住院醫療費用，經基本醫保、大病保險等支付后，個人負擔的合規醫療費用達到資格認定當年救助起付標準的家庭成員。2.支出型困難家庭資格存續期間在定點醫藥機構發生的普通門診、門診特定病種、住院醫療費用，經基本醫保、大病保險等支付后，個人負擔的合規醫療費用達到年度救助起付標準的家庭成員。第八類“縣級以上地方人民政府規定的其他特殊困難人員”、第九類“法律、法規、規章規定的其他困難人員”統稱為“其他特殊困難人員”。本細則實施前，其他已經納入我市醫療救助保障范圍的困難人員，可參照上述醫療救助對象類別繼續給予相應救助。

　　第六條 醫療救助對象（支出型醫療救助對象除外）參加惠州市城鄉居民基本醫療保險（以下統稱居民醫保）的，其個人繳費部分由醫療救助基金全額資助，參加惠州市職工基本醫療保險（以下統稱職工醫保）的個人繳費部分，按照資助參加居民醫保的標準給予資助。醫療救助對象在一個年度內只能享受職工醫保或居民醫保其中一次財政資助。參加非惠州市居民醫保或職工醫保的，原則上不給予資助。新增的收入型醫療救助對象在相關部門認定其救助對象身份前已經自行參加當年度居民醫保的，按規定資助參加下一年度的居民醫保。民政部門和鄉村振興部門分別將年度、月度醫療救助對象名冊推送同級醫保經辦機構，由醫保經辦機構錄入系統：每年12月25日前推送下一年度的醫療救助對象名冊；每月25日前，在年度醫療救助對象名冊基礎上，推送新增、退出醫療救助對象名冊，之后認定的納入下月推送范圍；已實現信息系統對接的由信息系統實時推送。

　　第七條 醫療救助對象在資格認定后均可中途參加居民醫保。收入型醫療救助對象未參加基本醫療保險的，自有關部門認定其醫療救助資格之日起至完成參保登記期間就醫所發生的合規醫療費用，分別按照基本醫保、大病保險和醫療救助相關規定支付。支出型醫療救助對象未參加基本醫療保險的，就醫所發生的合規醫療費用，參照已參加惠州市居民醫保核減基本醫保和大病保險等報銷金額后，由醫療救助基金按規定支付。

　　第八條 醫療救助對象年度內在定點醫藥機構發生的符合基本醫療保險規定的普通門診、門診特定病種、住院醫療費用，經基本醫保、大病保險等支付后，個人負擔的合規醫療費用按下列標準予以救助，并與基本醫療保險和大病保險實行“一站式”結算：

　　（一）年度救助起付標準：特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童、低保對象、農村易返貧致貧人口不設年度救助起付標準；低保邊緣家庭成員、其他特殊困難人員年度救助起付標準為惠州市上上年度居民年人均可支配收入的10%（四舍五入取整數到元，下同），其中，普通門診和門診特定病種不設年度救助起付標準；支出型醫療救助對象年度救助起付標準為惠州市上上年度居民年人均可支配收入的25%。

　　（二）醫療救助標準：各類醫療救助對象在定點醫藥機構發生的在年度救助起付標準以上費用，其屬于政策內費用的，按照100%比例予以救助，屬于目錄內自費費用的（不含超標準床位費），根據人員類別，按以下比例予以救助：特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童按100%的比例予以救助；低保對象、農村易返貧致貧人口按80%的比例予以救助；低保邊緣家庭成員、其他特殊困難人員按70%的比例予以救助；支出型醫療救助對象按70%的比例予以救助。

　　（三）傾斜救助標準：各類醫療救助對象經規范轉診且在省域內就醫的，經基本醫保、大病保險、醫療救助綜合保障后個人負擔的合規醫療費用（不包括支出型醫療救助對象年度起付標準），超過惠州市上上年度居民人均可支配收入10%的部分，予以傾斜救助，救助比例為70%，不設年度救助限額。

　　納入監測范圍的農村易返貧致貧人口救助水平，按照鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略有關政策規定執行。

　　第九條 下列情形產生的費用不納入醫療救助基金支付范圍：

　　（一）應當從工傷保險基金中支付的；

　　（二）應當由第三人負擔的；

　　（三）應當由公共衛生負擔的；

　　（四）在境外就醫的；

　　（五）體育健身、養生保健消費、健康體檢；

　　（六）法律、法規、規章規定的其他情形。

　　第十條 醫療救助資金來源主要包括：

　　（一）市、縣（區）財政部門在公共預算（含用于社會福利的彩票公益金本級留成部分按20%比例調入公共預算部分）中安排的醫療救助資金；

　　（二）上級財政補助資金；

　　（三）社會各界捐贈的用于醫療救助的資金；

　　（四）醫療救助基金形成的利息收入；

　　（五）按規定可用于醫療救助的其他資金。

　　第十一條 市、縣（區）財政部門應當會同醫療保障部門根據醫療救助對象需求、工作開展情況等因素，按照財政管理體制，科學合理安排醫療救助補助資金，具體由市醫療保障部門會同市財政部門明確。市、縣（區）醫療保障部門應當根據醫療救助對象數量、醫療救助基金收支情況等，合理測算下年度醫療救助資金需求，及時報同級財政部門審核后，列入年度預算草案報本級人民代表大會批準。

　　第十二條 醫療救助基金按如下方式管理：

　　（一）醫療救助基金按照公開、公平、公正、專款專用、收支平衡、略有結余的原則，由市級統籌管理和使用，不得從中提取或列支管理費。

　　（二）醫療救助基金納入市社會保障基金財政專戶管理，單獨建賬，獨立核算，任何組織和個人不得侵占或者挪用。

　　（三）各級財政公共預算、彩票公益金安排的醫療救助資金及其他來源用于醫療救助的資金，應及時劃入市醫療救助基金財政專賬。

　　（四）醫保經辦機構要加強內部管理，結合實際制定相應的財務管理制度及基金使用規定。

　　第十三條 醫療救助對象發生符合規定的醫療費用不能實行“一站式”結算的，由醫療救助對象本人或監護人持當年就醫時醫生開具的處方或住院清單和有效票據（原件丟失的可憑當次有效票據的復印件）到當地醫保經辦機構以“零星報銷”的方式申請救助。需“零星報銷”的醫療費用通常應在下一年度的6月30日前完成申請。

　　第十四條 醫療救助承辦方式，由市醫療保障部門商相關部門按程序辦理，具體服務事項可通過政府采購等方式，向社會力量購買服務。

　　第十五條 醫療救助經辦管理服務規程由市醫保經辦機構另行制定。

　　第十六條 本細則自2024年1月1日起施行，有效期5年。此前我市醫療救助相關規定與本細則不一致的，以本細則為準。本細則未盡事宜，按照《廣東省醫療救助辦法》（粵醫保規〔2023〕4號）有關規定執行。實施期間，國家、省相關政策文件如有調整并與本細則不符的，按國家、省規定執行。