HBGS-2019-32

關于印發《惠州市醫療保障局  惠州市財政局打擊欺詐騙取醫療保障基金行為

舉報獎勵辦法實施細則（試行）》的通知

惠醫保發〔2019〕53號

各縣（區）醫療保障局、財政局，大亞灣區人力資源社會保障局、仲愷區社會事務局：

為切實保障醫療保障基金安全，鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫療保障基金行為，加大對欺詐騙保行為的打擊力度，根據《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳關于轉發欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法的通知》（粵醫保發﹝2018﹞6號）要求，結合我市實際，市醫療保障局、市財政局聯合制定了《惠州市醫療保障局 惠州市財政局打擊欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵辦法實施細則（試行）》，現印發給你們，請結合實際貫徹執行。

惠州市醫療保障局

惠州市財政局

2019年11月19日

惠州市醫療保障局   惠州市財政局打擊欺詐騙取醫療保障基金行為

舉報獎勵辦法實施細則（試行）

第一條 為切實保障醫療保障基金安全，鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫療保障基金（以下簡稱欺詐騙保）違法違規行為，加大對欺詐騙保行為的打擊力度，根據《中華人民共和國社會保險法》《國家醫療保障局辦公室 財政部辦公廳關于印發<欺詐騙取醫療保障基金舉報獎勵暫行辦法>的通知》《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳轉發<關于欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法>的通知》等法律及有關規定，結合我市實際，制定本細則。

第二條 本實施細則所稱的醫療保障基金是指由醫療保障部門管理的職工基本醫療保險、居民基本醫療保險基金和醫療救助資金等專項基金。

第三條 市醫療保障部門、各縣（區）醫療保障部門負責涉及本轄區欺詐騙取醫療保障基金行為的舉報獎勵工作。

市醫療保障部門受理的舉報，原則上移交被舉報行為發生地的縣（區）醫療保障部門調查處理，同時由該縣（區）醫療保障部門負責獎勵工作。有下列情形之一的，由市醫療保障部門直接調查處理，并負責獎勵工作：

（一）涉及被舉報對象跨越兩個或兩個以上縣（區）轄區的；

（二）社會關注度高或案情重大、復雜的；

（三）其他應由市醫療保障部門依法查處的。

第四條 市、縣（區）醫療保障部門設立舉報獎勵資金，按照分級預算、屬地管理原則納入同級財政預算。舉報獎勵資金的使用和管理，接受紀檢監察機關、財政、審計等部門的監督。

第五條 公民、法人或其他社會組織（以下簡稱舉報人）對醫療保障經辦機構工作人員，定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員，以及參保人員等涉嫌欺詐騙保行為進行舉報，提供相關線索，經查證屬實，應予獎勵的，適用本實施細則。

舉報人為醫療保障部門、監督管理機構、經辦機構及其工作人員或受上述部門和機構委托從事醫療保障、經辦服務等工作的公民、法人或其他社會組織，舉報與其職能或受委托職能相關的欺詐騙取醫療保障基金行為，不適用本實施細則。

第六條 本實施細則所稱的欺詐騙取醫療保障基金行為（以下簡稱“欺詐騙保行為”）主要包括：

（一）涉及定點醫療機構及其工作人員的欺詐騙保行為

1.虛構醫藥服務，偽造醫療文書和票據，騙取醫療保障基金的；

2.為參保人員提供虛假發票的；

3.將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付范圍的；

4.為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇的；

5.為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的；

6.掛名住院的；

7.串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫療保障基金支出的；

8.定點醫療機構及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

（二）涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為

1.盜刷醫療保障身份憑證，為參保人員套取現金或購買營養保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品的；

2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫療保障基金支出的；

3.為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的；

4.為參保人員虛開發票、提供虛假發票的；

5.定點零售藥店及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

（三）涉及參保人員的欺詐騙保行為

1.偽造假醫療服務票據，騙取醫療保障基金的；

2.將本人的醫療保障憑證轉借他人就醫或持他人醫療保障憑證冒名就醫的（使用參保職工醫療保障卡個人賬戶資金支付參保職工配偶、父母、子女或本人其他親屬在本市定點醫療機構就醫發生的屬個人支付的醫療費用、到定點零售藥店購買符合規定的商品所發生的費用、健康體檢的費用和預防接種疫苗的費用除外）；

3.非法使用醫療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；

4.涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。

（四）涉及醫療保障經辦機構工作人員的欺詐騙保行為

1.為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇手續的；

2.違反規定支付醫療保障費用的；

3.涉及經辦機構工作人員的其他欺詐騙保行為。

（五）其他欺詐騙取醫療保障基金的行為

第七條 市、縣（區）醫療保障部門應當向社會公布本單位地址、郵政編碼、舉報電話，接受舉報。同時可擴充網站、電子郵箱、傳真、APP、微信公眾號等多種舉報渠道，方便公眾舉報。

舉報人可通過來訪、來信、來電等形式向醫療保障部門舉報。

第八條 舉報內容包括被舉報對象、舉報事實及相關材料；舉報事實應當清楚。舉報人可實名舉報，也可匿名舉報。

本實施細則所稱的實名舉報，是指舉報人提供真實身份證明以及真實有效聯系方式的檢舉、揭發行為。

匿名舉報，是指舉報人不提供其真實身份的舉報行為。如匿名舉報人希望獲得舉報獎勵，可以提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯系方式，使醫療保障部門事后能夠確認其身份，兌現舉報獎勵。

第九條 舉報人舉報事項同時符合下列條件的，給予獎勵：

（一）有明確的舉報對象、具體的舉報事實；

（二）違法違規行為發生在本市醫保基金統籌區域內；

（三）舉報情況經查證屬實，被舉報行為造成醫療保障基金損失或因舉報避免醫療保障基金損失；

（四）舉報人提供的主要事實、證據事先未被醫療保障部門掌握；

（五）舉報人選擇愿意得到舉報獎勵。

第十條 兩個及以上舉報人對同一事實進行舉報的，按照舉報時間對最先舉報人進行獎勵；對同一案件聯名舉報的，獎金由聯名舉報人自行分配。

第十一條 最終認定的違法事實與舉報事項不一致的，不予獎勵；最終認定的違法事實與舉報事項部分一致的，只計算一致部分的獎勵金額，且一致部分的獎勵金額不超過本細則第十二條、第十三條規定的金額；除舉報事項外，還認定其他違法事實的，其他違法事實部分不計算獎勵金額。

第十二條 獎勵的標準：

（一）查實欺詐騙保金額5萬元以下的，給予查實欺詐騙保金額1％元獎勵，按此計算不足100元的，給予100元獎勵； 

（二）查實欺詐騙保金額5萬元以上（含）的，給予查實欺詐騙保金額2％的獎勵，最高不超過10萬元。

欺詐騙保行為不涉及貨值金額或者罰沒款金額，但舉報內容屬實的，可視情形給予100元的獎勵。

第十三條 舉報人為定點醫藥機構及其工作人員或原工作人員的（以下簡稱內部人員），或者舉報人為定點醫藥機構競爭機構及其工作人員（以下簡稱競爭機構人員）并提供可靠線索的，可適當提高獎勵標準，獎勵金額2000元以下的增加獎勵金額200元，獎勵金額2000元以上（含）1萬元以下的增加獎勵金額500元，獎勵金額1萬元以上（含）的增加獎勵金額1000元。

第十四條 舉報人向醫療保障部門舉報，被舉報人因被舉報的欺詐騙保行為而涉嫌構成刑事犯罪的，被舉報人依法被移送司法機關且被追究刑事責任后，參照本細則第十二條、第十三條的規定給予舉報人獎勵，獎勵金額低于5000元的，給予5000元獎勵。

第十五條 醫療保障部門對符合受理范圍的舉報案件，應在接到舉報后15個工作日內提出是否立案調查的意見。

對不屬于受理范圍的實名舉報線索，應自接到舉報后15個工作日內告知舉報人不予受理的意見，并說明原因。

如果舉報人提供的主要事實、證據事先已經被醫療保障部門掌握，應自接到舉報后15個工作日內告知舉報人，并做好相關證明性材料保管備查工作。

第十六條 對屬于受理范圍的舉報線索，醫療保障部門應當自受理之日起30個工作日內辦理完畢。情況復雜的，經醫療保障部門負責人批準后，可以延長至3個月內辦結。特別重大案件，經集體研究后，可以適當延長，但原則上不超過6個月。

第十七條 舉報線索辦結后10個工作日內，醫療保障部門填寫《惠州市打擊欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵審批表》（附件1），并按有關程序報批。舉報獎勵經審批后，醫療保障部門對愿意得到舉報獎勵金的舉報人身份信息等進行調查核實，將獎勵通知書（附件2）書面告知舉報人，告知舉報人處理結果、申請獎勵權利及通知舉報人到指定地點辦理確認手續。舉報人收到獎勵通知書之日起60日內，由本人或者受托人辦理確認手續，逾期未辦理的，視為自動放棄獎勵。

舉報人辦理手續時應當提供有效身份證明、銀行賬號信息等，匿名舉報或內部人員、競爭機構人員舉報，應當提供能夠辨別身份的有效證明，委托他人辦理的，受托人還應當提供舉報人授權委托書、舉報人和受托人有效身份證明。

舉報獎勵資金，原則上應當采用非現金方式支付。舉報人辦理確認手續后，醫療保障部門在30個工作日內將獎勵資金支付到舉報人指定賬戶，支付獎勵資金時，應當嚴格審核，防止騙取冒領。

第十八條 醫療保障部門應建立健全舉報獎勵檔案，包括舉報受理、立案和查處情況，獎勵確認情況，獎勵通知，資金申請、發放憑證等，并做好匯總統計工作。

第十九條 醫療保障部門應當依法保護舉報人合法權益，不得泄露舉報人相關信息。因泄露舉報人相關信息損害舉報人利益的，按相關規定處理。

第二十條 嚴禁虛假舉報。舉報人故意捏造事實誣告他人，或者弄虛作假騙取獎勵，將依法追究舉報人相應責任；涉嫌犯罪的，移交司法機關處理。

第二十一條 本細則由市醫療保障局、市財政局負責解釋，自2020年1月1日起施行，有效期三年。

附件：1.惠州市打擊欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵審批表

  2.惠州市舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎勵通知書

附件1

惠州市打擊欺詐騙取醫療保障基金行為

舉報獎勵審批表

編號：

附件2

惠州市舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎勵通知書

                      ：

你（單位）于    年  月  日就                  問題向我局進行舉報，經查情況屬實（基本屬實）并已依法進行處理，根據《惠州市醫療保障局 惠州市財政局打擊欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵辦法實施細則（試行）》，決定給予     元獎勵。

請自收到本通知書之日起60日內，持本人有效身份證件原件（如匿名舉報或內部人員、競爭機構人員舉報，應當提供能夠辨別身份的有效證明）和銀行卡至                        

         辦理確認手續，逾期未辦理的，視為自動放棄獎勵。我局將于辦理確認手續之日起30個工作日內發放獎勵金。（如委托他人辦理的，受托人還應當提供舉報人授權委托書、舉報人和受托人有效身份證明。）

特此通知。

                                                                 ×××醫療保障局

                                                                年  月  日    

（聯系人：              聯系電話：             ）

注：本通知書一式三份，舉報人、存入案卷及財務部門各一份。