HBGS－2018－43

　　惠州市人力資源和社會(huì)保障局　衛(wèi)生和計(jì)劃生育局　食品藥品監(jiān)督管理局　財(cái)政局　發(fā)展和改革局　

關(guān)于國(guó)家醫(yī)保談判藥中抗腫瘤部分藥品門診治療期間用藥費(fèi)用結(jié)算相關(guān)規(guī)定的通知

各縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局（社會(huì)事務(wù)局）、衛(wèi)生和計(jì)劃生育局（宣教文衛(wèi)辦）、市場(chǎng)監(jiān)管局、財(cái)政局、發(fā)展改革局（工貿(mào)局、科技創(chuàng)新局），市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局及各分局，各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)：

　　根據(jù)人力資源和社會(huì)保障部《關(guān)于將36種藥品納入國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄乙類范圍的通知》（人社部發(fā)〔2017〕54號(hào)）（下稱“國(guó)家談判藥”）和廣東省人力資源和社會(huì)保障廳《關(guān)于執(zhí)行2017年版國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄有關(guān)問題的通知》（粵人社發(fā)〔2017〕221號(hào)）的文件精神，為了更好地保障參保人的醫(yī)保待遇，市內(nèi)各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)要認(rèn)真做好國(guó)家談判藥品的管理服務(wù)工作，落實(shí)藥品外購(gòu)廉政風(fēng)險(xiǎn)防控工作。現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

　　一、如參保人患有惡性腫瘤疾病，在進(jìn)行門診特定病種治療時(shí)，確需使用國(guó)家醫(yī)保談判藥品（抗腫瘤藥），而就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)藥品短缺，無法及時(shí)提供治療所需藥品的情況時(shí)，可依據(jù)惠城區(qū)范圍內(nèi)的三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及縣（區(qū)）人民醫(yī)院相關(guān)專科醫(yī)師處方（并經(jīng)科主任與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦確定，以下簡(jiǎn)稱“外購(gòu)藥處方”）選擇在協(xié)議定點(diǎn)零售藥店（協(xié)議定點(diǎn)零售藥店資格條件見附件1）（以下簡(jiǎn)稱“協(xié)議藥店”）購(gòu)買規(guī)定的國(guó)家談判藥品（抗腫瘤藥）（下稱“外購(gòu)談判藥”見附件2），發(fā)生的藥品費(fèi)用按照我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策進(jìn)行報(bào)銷（個(gè)人自費(fèi)40％，60％由醫(yī)保基金按規(guī)定比例支付）。年度發(fā)生的藥品費(fèi)用按實(shí)際發(fā)生額支付；居民醫(yī)保基金支付居民醫(yī)保參保人年度發(fā)生符合政策的醫(yī)療費(fèi)用超過年度最高支付限額后，年度內(nèi)發(fā)生的抗腫瘤藥藥品費(fèi)用醫(yī)保基金不再支付。

　　二、符合條件的參保人申請(qǐng)惡性腫瘤門診特定病種待遇明確需要使用“外購(gòu)談判藥”時(shí)，待遇周期自批準(zhǔn)之日的當(dāng)月起計(jì)算（原則上按治療規(guī)范確定的治療周期計(jì)算，含批準(zhǔn)之日的當(dāng)月）。在門診治療周期內(nèi)，參保人每次購(gòu)藥需憑“外購(gòu)藥處方”（每月或每個(gè)療程開具一次）在3日內(nèi)（含第3日）到“協(xié)議藥店”購(gòu)藥，參保人只需支付個(gè)人應(yīng)支付的藥品費(fèi)用。每個(gè)治療周期結(jié)束時(shí)，經(jīng)診斷需要繼續(xù)使用“外購(gòu)談判藥”治療的，繼續(xù)按此規(guī)定執(zhí)行。使用“外購(gòu)談判藥”聯(lián)合治療期間，可繼續(xù)享受“惡性腫瘤（放、化療和內(nèi)分泌治療）”待遇，所需藥品費(fèi)用可在“協(xié)議藥店”按月購(gòu)買。參保人提供資料包括以下兩部分：一是惡性腫瘤（非放化療）所必須的資料（聯(lián)合治療時(shí)需要提供“放、化療”或“內(nèi)分泌治療”所必須的資料）；二是能使用“外購(gòu)談判藥”目錄（附件2）“備注”欄中明確的限制性條件所必須的資料。

　　三、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家和省的有關(guān)規(guī)定采購(gòu)國(guó)家談判藥，確保臨床用藥；嚴(yán)格遵守臨床用藥相關(guān)規(guī)定。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照診療規(guī)范為參保人提供優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)，使用“外購(gòu)談判藥”不得超過規(guī)定的適應(yīng)癥范圍；為參保人辦理門診特定病種待遇申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)在申請(qǐng)表中對(duì)使用“外購(gòu)談判藥”對(duì)應(yīng)病癥進(jìn)行相應(yīng)的描述（應(yīng)有對(duì)應(yīng)的檢查、診治所必須的資料支撐），并嚴(yán)格按照本通知要求為參保人提供申請(qǐng)門診特定病種待遇所必須的診療資料。當(dāng)患者使用市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的診療資料申請(qǐng)使用“外購(gòu)談判藥”進(jìn)行門診治療的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守門診特定病種管理的相關(guān)規(guī)定，認(rèn)真核對(duì)相關(guān)資料，并及時(shí)為患者開具相關(guān)申請(qǐng)表，不得推諉。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生有違反本通知規(guī)定行為的，按規(guī)定暫停其醫(yī)保處方權(quán)，并納入年度信用等級(jí)評(píng)定，同時(shí)列入不誠(chéng)信范圍，情節(jié)嚴(yán)重的移交相關(guān)部門處理。

　　四、“協(xié)議藥店”應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家、省和市有關(guān)藥品流通管理規(guī)定及市醫(yī)保相關(guān)規(guī)定；遵守法律法規(guī)及規(guī)章與協(xié)議情況納入年度考評(píng)及信用等級(jí)評(píng)定范圍；銷售“外購(gòu)談判藥”時(shí)應(yīng)認(rèn)真核對(duì)該參保人“社保卡”、外購(gòu)處方有效期（特定門診待遇期間按慢性病的處方管理規(guī)定執(zhí)行）。享受門診特定病種待遇的，參保人只需支付應(yīng)由個(gè)人支付的部分，應(yīng)由醫(yī)保支付的部分由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與“協(xié)議藥店”結(jié)算。“協(xié)議藥店”銷售“外購(gòu)談判藥”（包括原研和仿制藥）的零售價(jià)格不得高于國(guó)家規(guī)定的價(jià)格（即國(guó)家公布的最新醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)）。

　　五、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)“協(xié)議藥店”銷售“外購(gòu)談判藥”的服務(wù)管理，要實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方、“協(xié)議藥店”銷售和醫(yī)保支付信息互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)處方和銷售情況的實(shí)時(shí)監(jiān)控。此外，要根據(jù)附件2“備注”欄中明確的限制性條件，擬定相應(yīng)的經(jīng)辦流程和操作規(guī)范。

　　六、本通知實(shí)施過程中的藥品質(zhì)量安全、診療用藥行為規(guī)范等內(nèi)容，由主診醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師、協(xié)議藥店共同保障并承擔(dān)相關(guān)責(zé)任，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)醫(yī)生在本院開出的處方真實(shí)性和合規(guī)性負(fù)責(zé)，并承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。　　　

　　七、參保人使用經(jīng)國(guó)家批準(zhǔn)的“外購(gòu)談判藥”仿制品時(shí)，按此通知辦理；仿制藥的實(shí)際價(jià)格低于規(guī)定的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際價(jià)格予以結(jié)算。

　　八、“協(xié)議藥店”的管理和藥品費(fèi)用結(jié)算除本通知有特別要求外均按現(xiàn)行管理辦法執(zhí)行。“協(xié)議藥店”原則上設(shè)4間；“協(xié)議藥店”由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采取公開遴選的方式選定并按規(guī)定程序統(tǒng)一公布。

　　九、若國(guó)家或省公布新的抗腫瘤藥談判藥后，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按國(guó)家或省公布的目錄，依照本通知規(guī)定執(zhí)行。

　　十、本通知自2018年12月1日起施行，有效期5年。

　　惠州市人力資源和社會(huì)保障局

惠州市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局　

　　惠州市食品藥品監(jiān)督管理局

　惠州市財(cái)政局　

　　惠州市發(fā)展和改革局

　　2018年10月31日

 　　附件：惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)國(guó)家談判藥協(xié)議定點(diǎn)藥店的資格條件等