惠州市人民政府辦公室關于印發惠州市
建立健全城鄉醫療保險機制實施方案的通知

惠府辦〔2016〕28號

各縣、區人民政府，市政府各部門、各直屬機構：
　　《惠州市建立健全城鄉醫療保險機制實施方案》已經市人民政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。實施過程中遇到的問題，請徑向市衛生和計生局反映。

　　惠州市人民政府辦公室
　　2016年11月22日

惠州市建立健全城鄉醫療保險機制實施方案

　　為貫徹落實《中共廣東省委　廣東省人民政府關于建設衛生強省的決定》（粵發〔2015〕15號）精神，進一步提升城鄉居民基本醫療保障水平，制定本方案。
　　一、總體要求
　　堅持以鄧小平理論、“三個代表”重要思想、科學發展觀為指導，深入貫徹習近平總書記系列重要講話精神，全面貫徹落實黨的十八大和十八屆三中、四中、五中、六中全會精神及省委、省政府決策部署，落實黨中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的要求，按照全覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針，建立健全統一的城鄉居民醫保制度，推動保障更加公平、管理服務更加規范、醫療資源利用更加有效，促進全民醫保體系持續健康發展，推動我市以更好質量更高水平進入珠三角第二梯隊。
　　二、主要目標
　　（一）進一步擴大城鄉居民醫保覆蓋范圍。將異地務工人員在本市參加職工醫保后，其在本市中小學、幼兒園就讀的子女納入城鄉居民參保范圍。參保率穩定在98％以上。
　　（二）建立籌資水平與經濟增長相應的繳費機制。2016年城鄉居民醫保個人繳費水平平均達到150元以上（A檔120元、B檔200元）；各級財政補助不低于420元。
　　（三）進一步提升城鄉居民醫保待遇水平。職工醫保實際報銷比例達到75％；城鄉居民醫保實際報銷比例達到60％以上；大病二次補償達到95％。
　　三、主要措施
　　（一）進一步完善政策制度。
　　1。　統一籌資標準。城鄉居民醫保實行個人繳費與財政補助相結合的籌資方式。城鄉居民以家庭為參保單位，同一家庭除參加職工醫保人員外，均選擇同一繳費檔次參保繳費；享受最低生活保障的對象、農村五保戶、城鎮“三無人員”（無經濟來源、無勞動能力、無法定贍養人或撫養人）、低收入家庭的未成年人和60周歲以上老年人、經市、縣（區）人民政府確認的其他特殊困難居民及完全喪失或大部分喪失勞動能力的殘疾居民（限各類殘疾一級和二級人員）（統稱特困群眾），參加居民醫保（B檔）的個人繳費由當地財政全額承擔。各級財政按實際參保繳費人數進行補助。
　　2。　統一保障標準。城鄉居民醫保政策范圍內住院費用支付比例平均達到80％以上；基金年度最高支付限額最高達到50萬元；年度內個人住院自付比例累計超過1萬元以上的部分由大病二次補償再報銷95％。進一步提高門診保障水平，門診統籌政策內最高報銷比例提高到75％、年度限額提高到800元。門診特定病種項目增加到34項，最高報銷比例提高到95％、年度限額最高達到7萬元。
　　3。　統一醫保目錄。城鄉居民醫保實施與職工醫保相同的醫保藥品目錄、相同的診療項目及支付標準。根據省的統一部署適時調整范圍及支付標準。
　　4。　統一定點管理。統一城鄉居民醫保定點機構管理辦法，強化定點服務協議管理，建立健全考核評價機制和動態的準入退出機制。對非公立醫療機構與公立醫療機構實行同等的定點管理政策。
　　（二）進一步提升服務能力。
　　1。　完善信息系統。將城鄉居民醫保信息系統整合到職工醫保信息系統；加大社會保障卡發卡力度，2016年社會保障卡持卡數達到411萬。
　　2。　完善支付方式。繼續完善在總額控制下，結合按均次費用、按病種付費、按床日付費、按人頭付費和按服務單元付費等方式，形成復合式的付費方式。根據物價水平及新技術的使用，適時調整支付方式及支付標準。引導定點醫療機構規范服務行為，控制醫療費用不合理增漲。建立健全醫保基金結算制度，門診統籌基金實行“總額包干、節余歸己、超支不補”；住院醫療費用實行“總額控制、節余獎勵、超支分擔”。結合臨床路徑管理推進情況和省的統一要求，逐步擴大單病種（或單病種組）付費的數量，將日間手術和住院前檢查費用納入醫保報銷范圍。
　　3。　實行醫療費用差別化報銷政策。進一步完善差別化的支付政策，配合推進分級診療制度及基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫新秩序建立。拉大各級醫院的住院報銷比例，鄉鎮衛生院的住院政策內報銷比例統一到95％、二級醫院為75％￣85％、三級醫院65％￣75％。完善門診統籌制度，城鄉居民門診統籌定點限定為鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心（含納入一體化管理的村衛生站），不經轉診的門診醫療費用不納入門診報銷范圍。
　　4。　進一步加強醫療服務監管。完善城鄉居民醫保服務監管措施，充分運用協議管理，強化對醫療服務的監控作用。2016年實施由人力資源和社會保障、財政、衛生和計生、發展改革、食品藥品監督聯合修訂后的《惠州市定點機構管理辦法》，并把服務監管延伸到醫護人員。進一步完善社保電子監察系統，整合公安、民政、衛生和計生、財政和銀行等有部門及機構的相關數據，為決策及監督提供依據。2016年起逐步實施醫保智能審核和實時監控，促進合理診療、合理用藥。各級定點醫療機構要全面實施《廣東省基本醫療保險診療常規》，規范醫療服務行為，逐步縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例間的差距。
　　四、組織實施
　　（一）強化組織保障。建立健全城鄉居民醫保機制，是衛生強市、打造健康惠州的重要基礎。市政府各有關部門、各縣（區）政府、醫療機構主要領導要對本單位的城鄉居民醫保工作負總責，分管領導具體負責，逐一分解工作任務、明確責任人，確保工作落實。將城鄉居民參保繳費工作作為“一把手”工程，同時，要確保城鄉居民醫保財政補助按規定的標準落實到位。各相關部門要下大力控制醫療費用不合理增漲，為參保人提供低價質優的醫療服務。
　　（二）強化督導落實。各縣、區及市政府相關部門要強化抓落實意識，建立督導評估機制，強化問責，督促城鄉居民醫保各階段工作重點工作的落實，不斷完善基金運行分析和醫療費用不合理增漲通報制度，及時研究解決城鄉居民醫保改革中出現的問題。
　　（三）做好宣傳引導。相關職能部門要加強對城鄉居民醫保政策的宣傳、解讀，合理引導社會輿論和群眾預期，調動城鄉居民的參保人參保的積極性和主動性，調動廣大醫務人員參與控制醫療費用不合理增漲的積極性和主動性，凝聚共識，為進一步提升城鄉居民的健康水平，降低醫療費用負擔，增進改革的獲得感。