HBGS-2019-24

印發(fā)《惠州市衛(wèi)生健康局關(guān)于“銀齡安康行動(dòng)”

老年人意外傷害綜合保險(xiǎn)實(shí)施方案》的通知

 惠市衛(wèi)〔2019〕161 號(hào)

各縣（區(qū)）人民政府，市政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)：

現(xiàn)將《惠州市衛(wèi)生健康局關(guān)于“銀齡安康行動(dòng)”老年人意外傷害綜合保險(xiǎn)實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

                             惠州市衛(wèi)生健康局

                             2019年10月10 日

惠州市衛(wèi)生健康局關(guān)于“銀齡安康行動(dòng)”

老年人意外傷害綜合保險(xiǎn)實(shí)施方案

根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)的若干意見》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕59號(hào)）、《關(guān)于開展老年人意外傷害保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（全國(guó)老齡辦發(fā)〔2016〕32號(hào)）和《關(guān)于實(shí)施“銀齡安康行動(dòng)”的通知》（粵老齡辦〔2014〕9號(hào)）的有關(guān)精神和要求，我市自2014年10月1日起，實(shí)施了惠州市“銀齡安康行動(dòng)”70周歲以上老年人意外傷害綜合保險(xiǎn)。為積極融入粵港澳大灣區(qū)建設(shè)，進(jìn)一步推動(dòng)我市養(yǎng)老服務(wù)保障工作，健全完善我市老年人社會(huì)保障體系，逐步建立和完善政府支持、社會(huì)捐助、個(gè)人自費(fèi)投保相結(jié)合的老年人意外傷害綜合保險(xiǎn)制度，促進(jìn)我市長(zhǎng)者樂享善為，現(xiàn)決定繼續(xù)實(shí)施惠州市“銀齡安康行動(dòng)”老年人意外傷害綜合保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“銀齡安康行動(dòng)”）。為順利推進(jìn)此項(xiàng)工作，制定本實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

為全面貫徹黨的十九大精神，以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹習(xí)近平總書記系列重要講話精神和治國(guó)理政新理念新思想新戰(zhàn)略，以應(yīng)對(duì)人口老齡化、滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的養(yǎng)老保障需求、促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定為出發(fā)點(diǎn)，根據(jù)國(guó)家大力發(fā)展老年人意外傷害保險(xiǎn)和省實(shí)施“銀齡安康行動(dòng)”的要求，按照“政府主導(dǎo)、廣泛覆蓋、市場(chǎng)運(yùn)作”的原則，以保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化經(jīng)營(yíng)為依托，通過保險(xiǎn)機(jī)制充分發(fā)揮財(cái)政資金的倍增效應(yīng)和杠桿作用，進(jìn)一步完善養(yǎng)老服務(wù)保障和老年人優(yōu)待工作，提高老年人及其家庭抵御風(fēng)險(xiǎn)能力。

二、基本內(nèi)容

（一）參保對(duì)象(被保險(xiǎn)人）：惠州戶籍70周歲及以上老年人和60～69周歲低保、特困人員（即城鎮(zhèn)“三無”和農(nóng)村“五保”老人），包括在保險(xiǎn)期間內(nèi)符合上述條件的新增對(duì)象，下同。

（二）承保機(jī)構(gòu)：由市衛(wèi)生健康局按照政府采購(gòu)有關(guān)規(guī)定統(tǒng)一公開招標(biāo)，確定一個(gè)符合條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為全市“銀齡安康行動(dòng)”老年人意外傷害綜合保險(xiǎn)承保機(jī)構(gòu)。

（三）保險(xiǎn)方案：在保險(xiǎn)期間被保險(xiǎn)人遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害，即意外傷害，可得到相應(yīng)保險(xiǎn)保障。主要包括但不限于:乘坐公交車或其它交通工具，戶內(nèi)外及公共場(chǎng)所發(fā)生的交通事故、磕碰、摔傷、高空墜物、煤氣中毒、溺水、動(dòng)物傷人、雷擊、燒燙傷等意外人身傷害。保障內(nèi)容如下：

1.意外傷害傷殘。被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)因該意外傷害導(dǎo)致身體傷殘的，承保機(jī)構(gòu)根據(jù)中國(guó)保監(jiān)會(huì)關(guān)于《<人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼>行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的通知》（保監(jiān)發(fā)〔2014〕6號(hào)）規(guī)定，按合同約定的保險(xiǎn)金額乘以該處傷殘的傷殘等級(jí)（10級(jí)281項(xiàng)）所對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例給付傷殘保險(xiǎn)金，最高給付合同約定的金額為準(zhǔn)，無限定賠付次數(shù)。

2.意外傷害身故。被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)因該意外傷害導(dǎo)致身故的，承保機(jī)構(gòu)按合同約定的保險(xiǎn)金額扣除本保險(xiǎn)年度已給付傷殘保險(xiǎn)金后的余額給付身故保險(xiǎn)金。

3.意外傷害醫(yī)療。在合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并因該意外傷害在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）及以上醫(yī)院或承保機(jī)構(gòu)認(rèn)可的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療，對(duì)被保險(xiǎn)人每次意外傷害事故所實(shí)際發(fā)生并支出的費(fèi)用，承保機(jī)構(gòu)在扣除已從當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或其他途徑獲得補(bǔ)償或給付的部分以及合同約定的免賠額后，對(duì)其余額按合同約定的給付比例給付保險(xiǎn)金。對(duì)每一被保險(xiǎn)人給付的保險(xiǎn)金以合同約定的該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額為限。

4.意外傷害住院津貼。在合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并因該意外傷害在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）及以上醫(yī)院或承保機(jī)構(gòu)認(rèn)可的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療，承保機(jī)構(gòu)按合同約定的住院日定額給付金額乘以實(shí)際住院日數(shù)給付保險(xiǎn)金，但對(duì)每次住院的給付日數(shù)以九十日為限。被保險(xiǎn)人多次住院的，累計(jì)給付日數(shù)以一百八十日為限。

（四）經(jīng)費(fèi)保障：惠州市“銀齡安康行動(dòng)”老年人意外傷害綜合保險(xiǎn)以團(tuán)體無清單方式投保，政府統(tǒng)保的保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為20元/人?年，以市公安局、市民政局在啟保前一個(gè)月內(nèi)提供截至啟保前一天參保對(duì)象的人數(shù)計(jì)算保費(fèi)，在保險(xiǎn)期間如有符合參保條件的人員增加（或減少），保費(fèi)不變，惠州戶籍70周歲以上老年人所需保費(fèi)由市、縣（區(qū)）兩級(jí)政府財(cái)政分擔(dān)，分擔(dān)比例為：市與大亞灣開發(fā)區(qū)按2∶8分擔(dān)；市與惠城區(qū)、惠陽區(qū)、仲愷高新區(qū)按4∶6分擔(dān)；市與惠東縣、博羅縣按6∶4分擔(dān)；市與龍門縣按8∶2分擔(dān)。惠州戶籍60～69周歲的低保、特困人員所需保費(fèi)由市級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)。縣（區(qū)）自行擴(kuò)面或提高標(biāo)準(zhǔn)所需的保費(fèi)由當(dāng)?shù)刎?cái)政負(fù)擔(dān)。

（五）實(shí)施時(shí)間：2020年1月1日至2024年12月31日。

一個(gè)自然年度為一個(gè)保險(xiǎn)期間，即每年1月1日零時(shí)至當(dāng)年12月31日24時(shí)。每一個(gè)保險(xiǎn)期間支付一次保費(fèi)、簽訂一次保險(xiǎn)合同，每個(gè)保險(xiǎn)期間應(yīng)無縫對(duì)接。

        三、組織實(shí)施

（一）職責(zé)分工。

        1.各縣（區(qū)）政府負(fù)責(zé)主導(dǎo)當(dāng)?shù)?/span>“銀齡安康行動(dòng)”項(xiàng)目，根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際，可自行擴(kuò)面或提高保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。落實(shí)項(xiàng)目配套資金，督促當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)部門落實(shí)各項(xiàng)職責(zé)任務(wù)，確保“銀齡安康行動(dòng)”項(xiàng)目定時(shí)投保、順利實(shí)施。

2.市衛(wèi)生健康局負(fù)責(zé)組織實(shí)施政府統(tǒng)保70周歲及以上老年人和60～69周歲低保、特困人員。協(xié)調(diào)指導(dǎo)、督促檢查“銀齡安康行動(dòng)”工作，與承保機(jī)構(gòu)簽訂保險(xiǎn)合作協(xié)議。縣（區(qū)）衛(wèi)生健康主管部門負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)亟?jīng)費(fèi)的申請(qǐng)和撥付、簽訂保險(xiǎn)合同、宣傳、總結(jié)等工作，并督促承保機(jī)構(gòu)做好承保、理賠、服務(wù)、宣傳等。

3.市、縣（區(qū)）財(cái)政部門負(fù)責(zé)將“銀齡安康行動(dòng)”政府統(tǒng)保所需要的經(jīng)費(fèi)列入年度預(yù)算安排，按時(shí)支付保費(fèi)。

4.市、縣（區(qū)）民政部門負(fù)責(zé)核實(shí)并提供本市戶籍60～69周歲低保、特困人員數(shù)據(jù)信息，為“銀齡安康行動(dòng)”項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)預(yù)算、保費(fèi)支付提供依據(jù)。負(fù)責(zé)推動(dòng)社會(huì)組織參與老年人意外傷害綜合保險(xiǎn)捐贈(zèng)工作。

5.市、縣（區(qū)）公安部門負(fù)責(zé)核實(shí)并提供轄區(qū)內(nèi)戶籍老年人口數(shù)據(jù)和信息，為“銀齡安康行動(dòng)”項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)預(yù)算和保費(fèi)支付提供依據(jù)。

6.惠州銀保監(jiān)分局負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)督促承保機(jī)構(gòu)按照合同約定履行保險(xiǎn)賠償責(zé)任，提高保險(xiǎn)服務(wù)水平。

7.市、縣（區(qū)）醫(yī)療險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)提供已從當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)獲得報(bào)銷的被保險(xiǎn)人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷計(jì)算表。

（二）工作安排。

1.撥付保費(fèi)。根據(jù)《關(guān)于實(shí)施非車財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)“見費(fèi)出單”制度的通知》（粵保監(jiān)發(fā)〔2010〕139號(hào)）的規(guī)定，為確保下一年度保險(xiǎn)責(zé)任生效時(shí)間與當(dāng)期保險(xiǎn)期間無縫對(duì)接，市、縣（區(qū)）級(jí)財(cái)政應(yīng)根據(jù)實(shí)際發(fā)生的投保情況和分擔(dān)比例，于每年12月20日前將保險(xiǎn)撥付至承保機(jī)構(gòu)指定賬戶。

2.簽訂保險(xiǎn)合同。縣（區(qū)）衛(wèi)生健康主管部門應(yīng)督促承保機(jī)構(gòu)于保費(fèi)到賬之日起5個(gè)工作日內(nèi)出具并簽訂保險(xiǎn)合同（保險(xiǎn)合同的內(nèi)容應(yīng)與本《方案》的精神要求相統(tǒng)一），確保下一年度保險(xiǎn)責(zé)任生效時(shí)間與當(dāng)期保險(xiǎn)期限無縫對(duì)接。

3.理賠申請(qǐng)。被保險(xiǎn)人發(fā)生意外傷害后，應(yīng)及時(shí)向承保機(jī)構(gòu)報(bào)案并提出理賠申請(qǐng)，提交承保機(jī)構(gòu)要求的有法律法規(guī)依據(jù)的證明材料，承保機(jī)構(gòu)接到報(bào)案或理賠申請(qǐng)后，應(yīng)按照合同約定做好理賠服務(wù)工作。

4.服務(wù)監(jiān)督。縣（區(qū)）衛(wèi)生健康主管部門應(yīng)監(jiān)督承保機(jī)構(gòu)做好如下工作：

（1）被保險(xiǎn)人申請(qǐng)理賠后，承保機(jī)構(gòu)按照合同約定履行保險(xiǎn)賠償責(zé)任。

（2）承保機(jī)構(gòu)提供24小時(shí)電話服務(wù)熱線，隨時(shí)接聽、解答客戶的保險(xiǎn)咨詢或查詢，受理保險(xiǎn)事故報(bào)案及客戶投訴與建議等事項(xiàng)，每月對(duì)理賠情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

（3）承保機(jī)構(gòu)應(yīng)在市和縣（區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）設(shè)立充足的服務(wù)站點(diǎn)，建立專門的“銀齡安康行動(dòng)”服務(wù)小組，實(shí)行專人責(zé)任制，負(fù)責(zé)保險(xiǎn)標(biāo)的所在地的出單承保、宣傳、理賠服務(wù)等工作；加強(qiáng)對(duì)工作人員的培訓(xùn)、管理和考核，建立健全相關(guān)管理制度，確保全面滿足項(xiàng)目工作需求，為廣大老年人提供優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)。

（4）承保機(jī)構(gòu)應(yīng)簡(jiǎn)化理賠手續(xù)，承保機(jī)構(gòu)在收到保險(xiǎn)人或者受益人的賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求后，應(yīng)當(dāng)在5個(gè)工作日作出核定、賠付；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)作出核定。承保機(jī)構(gòu)作出不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的核定后，應(yīng)當(dāng)自作出核定之日起3個(gè)工作日內(nèi)向被保險(xiǎn)人或者受益人發(fā)出拒絕賠償或者拒絕給付保險(xiǎn)金通知書，并說明理由。

（5）承保機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的投訴處理機(jī)制。承保機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自受理投訴之日起10個(gè)工作日內(nèi)向投訴人作出明確答復(fù)，由于特殊原因無法按時(shí)答復(fù)的，承保機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向投訴人反饋進(jìn)展情況。承保機(jī)構(gòu)對(duì)投訴處理情況如實(shí)記錄備案，以備查閱。

5.理賠和服務(wù)情況評(píng)估。市衛(wèi)生健康局牽頭組織或委托第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)承保機(jī)構(gòu)理賠和服務(wù)情況進(jìn)行評(píng)估，督促承保機(jī)構(gòu)按照合同約定履行保險(xiǎn)賠償責(zé)任，提高保險(xiǎn)服務(wù)工作水平。要求承保機(jī)構(gòu)建立自我評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)承保過程中出現(xiàn)的各種問題匯總并從專業(yè)角度提出合理化意見，并按年度向縣（區(qū)）衛(wèi)生健康主管部門提交自我評(píng)價(jià)報(bào)告。對(duì)于因服務(wù)不到位等發(fā)生的本年度全市有效投訴率總額達(dá)1.5‰以上（含1.5‰），由縣（區(qū)）衛(wèi)生健康主管部門與承保機(jī)構(gòu)協(xié)商解決。

6.總結(jié)匯報(bào)。各縣（區(qū)）衛(wèi)生健康主管部門和承保機(jī)構(gòu)應(yīng)積極做好情況通報(bào)和信息共享，做好經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、典型挖掘、傳播推廣。每年2月底前向市衛(wèi)生健康局報(bào)送上一年度“銀齡安康行動(dòng)”實(shí)施情況。

四、有關(guān)要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，提高對(duì)“銀齡安康行動(dòng)”重要性的認(rèn)識(shí)。各級(jí)政府及有關(guān)部門要充分認(rèn)識(shí)開展“銀齡安康行動(dòng)”的重要意義，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，各司其職，各盡其責(zé)，落實(shí)好相關(guān)職責(zé)任務(wù)，切實(shí)把此項(xiàng)工作作為積極融入粵港澳大灣區(qū)建設(shè)、推動(dòng)我市建設(shè)成為珠江東岸新增長(zhǎng)極和國(guó)內(nèi)一流城市的重要舉措抓緊抓好。

（二）加強(qiáng)宣傳和服務(wù)，使“銀齡安康行動(dòng)”家喻戶曉、深入人心。各級(jí)衛(wèi)生健康部門、承保機(jī)構(gòu)要充分利用各種形式廣泛開展宣傳發(fā)動(dòng)，讓全社會(huì)充分認(rèn)識(shí)實(shí)施“銀齡安康行動(dòng)”是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和人口老齡化發(fā)展的客觀要求，了解“銀齡安康行動(dòng)”的主要內(nèi)容和給廣大老年人帶來的實(shí)惠及保險(xiǎn)保障，重點(diǎn)宣傳參保對(duì)象、保險(xiǎn)內(nèi)容、投保方式、理賠流程、問題反饋渠道等，使“銀齡安康行動(dòng)”家喻戶曉、深入人心。要注重抓好服務(wù)，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際推出特色服務(wù)，建立理賠回訪制度，不斷提升服務(wù)質(zhì)量和水平。大力倡導(dǎo)和推動(dòng)社會(huì)組織參與老年人意外傷害綜合保險(xiǎn)捐贈(zèng)工作。鼓勵(lì)老年人及其子女根據(jù)自愿和量力的原則自費(fèi)加保，幫助老年人解決實(shí)際困難，提高老年人抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力，形成政府、社會(huì)、家庭和個(gè)人應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)合力。 

（三）做好過渡期延保工作，確保“銀齡安康行動(dòng)”保險(xiǎn)年度無縫對(duì)接。2019年10月1日至12月31日為過渡期，按照原70周歲以上的參保人數(shù)、保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、市和縣（區(qū)）經(jīng)費(fèi)分擔(dān)比例，由原承保機(jī)構(gòu)延保至2019年12月31日。市和縣（區(qū)）衛(wèi)生健康部門要做好過渡期保費(fèi)的請(qǐng)撥、保單和保險(xiǎn)合同的簽訂等有關(guān)工作。2020年1月1日及以后，每一個(gè)保險(xiǎn)年度與自然年度一致。

本方案自印發(fā)之日起施行，有效期至2024年12月31日。