關于《惠州市醫療保障局 衛生健康局 財政局關于調整惠州市

基本醫療保險門診統籌有關規定的通知》的政策解讀

　　為深入貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想和黨的十九大精神，堅決貫徹以人民為中心的發展理念，為進一步完善基本醫療保險政策，減輕基本醫療保險參保人的門診醫療費用負擔，市醫療保障局、衛生健康局、財政局對我市門診統籌有關規定進行了調整，擬定了《惠州市醫療保障局 衛生健康局 財政局關于調整惠州市基本醫療保險門診統籌有關規定的通知》(惠醫保發〔2021〕73號)。現就有關情況說明如下：

　　一、調整相關門診統籌政策的背景

　　我市自落實基本醫療保險政策以來，為全市參保人解決了基本醫療保障的問題，減輕了廣大參保人就醫負擔，取得了較好的社會效益。隨著黨政機關機構改革，醫療保障部門承接了醫療保險等醫療保障職責，國家和省醫保部門相繼出臺了一系列文件。2020年12月30日，省醫療保障局、省財政廳印發《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳關于全面開展省內異地就醫門診醫療費用直接結算工作的通知》（粵醫保規〔2020〕7號）。該文件對加快完善異地就醫醫療費用直接結算制度、優化門診異地就醫經辦服務等提出指導意見，要求各地市按照相關要求，結合本市實際情況出臺相應政策。同時，結合我市近年關于門診待遇方面的政策調整、定點醫療機構因收治人群不同導致的年度包干經費超支等實際情況，為進一步完善我市醫療保險政策，需要對我市門診統籌有關規定進行調整。

　　二、文件依據

　　1、《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳關于全面開展省內異地就醫門診醫療費用直接結算工作的通知》（粵醫保規〔2020〕7號）；

　　2、《惠州市人民政府關于印發〈惠州市社會基本醫療保險辦法〉的通知》（惠府〔2021〕1號）；

　　3、《關于公布惠州市公立醫療機構基本醫療服務項目整合（第一批）價格的通知》（惠醫保發〔2021〕10號）；

　　4、《國家醫療保障局關于積極推進“互聯網+”醫療服務醫保支付工作的指導意見》（醫保發〔2020〕45號）；

　　5、《廣東省醫療保障局關于轉發〈國家醫療保障局 財政部關于加快推進門診費用跨省直接結算工作的通知〉的通知》（粵醫保函〔2021〕130號）；

　　6、《廣東省醫療保障局關于印發<廣東省基本醫療保險省內異地就醫門診醫療費用直接結算經辦規程(試行）>的通知》（粵醫保規〔2021〕4號）。

　　三、對主要調整內容的說明

　　（一）調整門診定點醫療機構的選擇范圍

　　為滿足未成年人門診就診需求，堅持“專病專治”的原則，調整未成年人的門診定點機構的選擇范圍，未成年人可選擇一家兒童醫院作為本人的門診定點機構。同時，為便于鄉鎮參保居民就診，參保居民可選擇“與鄉鎮衛生院或街道社區衛生服務中心使用同一社會信用代碼的二級定點醫療機構”作為門診選點機構。

　　（二）調整普通門診包干經費

　　在統籌基金支付定點醫療機構的總費用實行總額預算管理的前提下，根據以下原則確定普通門診包干經費標準：一是按照我市衛健部門的統計數據確定人均就診次數和均次費用；二是醫保基金籌資標準保持略有增長，根據“以收定支”原則適當調整；三是兼顧區域各年齡結構差異分別確定；四是結合個別門診定點機構部分人群（如兒童和老年人）相對集中的實際考慮。

　　結合醫保基金籌資情況以及目前職工醫保、居民醫保門診包干經費總體使用情況，按照職工醫保基金支出中門診費用支出額占比基本保持不變、居民醫保基金支出中門診費用支出額占比略有增加進行測算，綜合測算全市職工醫保、居民醫保門診包干經費總額。同時依據全市門診包干經費測算總額，按照各年齡段參保人數、人均就診次數和均次費用等數據，綜合測算各年齡段門診包干經費標準。經測算后適度提高特殊人群的門診統籌包干經費標準：18周歲以下參保居民的包干經費標準調整為每人每年144元（二、三級醫院156元）；60歲以上參保居民的包干費調整為每人每年120元；60歲以上參保職工的標準在原來基礎上增加每人每年12元。

　　（三）規范普通門診異地就醫管理

　　根據《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳關于全面開展省內異地就醫門診醫療費用直接結算工作的通知》（粵醫保規〔2020〕7號）相關文件規定，進一步規范普通門診異地就醫管理。

　　1、規范待遇政策：省內異地就醫門診直接結算原則上執行就醫地的支付范圍及有關規定（基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等的支付范圍）。待遇標準執行市內同級醫院的標準，包括報銷比例、單次限額和年度限額等。

　　2、規范選點管理。門診定點機構的選定、變更按照市內門診定點機構選定、變更的規定執行。

　　3、規范備案管理：已辦理基本醫療保險異地就醫住院醫療費用直接結算備案人員同步開通基本醫保統籌基金和個人賬戶支付門診醫療費用的直接結算服務，無需另外備案。參保人在省內發生急診的，可先就診，后補辦備案手續。

　　4、規范結算流程：參保人在備案的就醫地選定開通異地就醫門診直接結算服務的定點醫療機構就診。應由醫保基金支付的部分由經辦機構按省規定的異地就醫直接結算經辦流程與定點機構結算。參保人在省內急診發生的政策內醫療費用在備案后進行直接結算，也可由個人先行支付，再持相關就醫資料到參保地醫保經辦機構辦理報銷手續。

　　（四）明確“互聯網+門診”的醫保支付標準

　　根據《國家醫療保障局關于積極推進“互聯網+”醫療服務醫保支付工作的指導意見》（醫保發〔2020〕45號）文件精神，明確“互聯網+”醫療服務醫保支付標準，參保人在選定的經衛生健康部門批準開展互聯網診療活動且與醫保經辦機構簽訂服務協議的門診定點機構，發生的網上診查費與政策內藥品費用一并由醫保基金按規定比例支付，參保人只支付應由個人支付的部分；應由醫保基金支付的部分由醫保經辦機構與該醫療機構結算。其中，網上診查費的支付標準為該醫院普通門診診查費收費標準，高出部分由患者自負。