《惠州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)〈惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法〉的通知》（惠府〔2021〕1號(hào)）于2021年1月13日起施行，根據(jù)《惠州市政府系統(tǒng)政策解讀工作細(xì)則（試行）》（惠府辦函〔2018〕170號(hào)）的相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就主要修訂內(nèi)容進(jìn)行解讀：

　　一、按機(jī)構(gòu)改革后各職能部門(mén)職責(zé)，重新確定相關(guān)部門(mén)有關(guān)醫(yī)療保障方面的職責(zé)

　　因機(jī)構(gòu)改革后部門(mén)職責(zé)的調(diào)整，在本辦法中對(duì)有關(guān)職能部門(mén)名稱進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。將醫(yī)保行政部門(mén)由“人力資源社會(huì)保障部門(mén)”修改為“醫(yī)保部門(mén)”，將“價(jià)格主管部門(mén)”修改為“醫(yī)保部門(mén)”，將“衛(wèi)生和計(jì)劃生育部門(mén)”修改為“衛(wèi)生健康部門(mén)”，將“食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)”“工商部門(mén)”修改為“市場(chǎng)監(jiān)督管理部門(mén)”，將“地稅部門(mén)”修改為“稅務(wù)部門(mén)”，將“社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”修改為“醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”。

　　二、根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定擴(kuò)大基本醫(yī)保參保及財(cái)政資助參保范圍

　　（一）擴(kuò)大基本醫(yī)保參保范圍。將有非軍籍職工的軍隊(duì)、武警部隊(duì)所屬用人單位及其非軍籍職工、符合條件的港澳臺(tái)居民以及法律法規(guī)規(guī)章規(guī)定的其他單位和人員等表述補(bǔ)充到基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍。

　　（二）規(guī)范財(cái)政資助參保工作并擴(kuò)大財(cái)政資助參保范圍。一是明確特困群眾參加居民醫(yī)保時(shí)，應(yīng)由其認(rèn)定部門(mén)組織參保；即由縣級(jí)民政、扶貧、殘聯(lián)等部門(mén)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保名單。二是擴(kuò)大財(cái)政資助參保范圍，根據(jù)《廣東省實(shí)施〈中華人民共和國(guó)殘疾人保障法〉辦法》（廣東省第十三屆人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)公告第10號(hào)）“第五十一條 各級(jí)人民政府應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)殘疾人參加社會(huì)保險(xiǎn)，對(duì)參加社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)有困難的殘疾人、重度殘疾人和非重度智力、精神殘疾人參加社會(huì)保險(xiǎn)給予補(bǔ)貼或者資助”，將困難群眾中殘疾人財(cái)政資助參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)范圍由“完全喪失或大部分喪失勞動(dòng)能力的殘疾居民（限各類殘疾一級(jí)和二級(jí)人員）”修改為“城鄉(xiāng)精神和智力殘疾人、其他類別一級(jí)或二級(jí)重度殘疾人”。

　　（三）避免重復(fù)參保現(xiàn)象。將居民醫(yī)保參保時(shí)“同一戶口簿內(nèi)符合參保條件的成員原則上應(yīng)同時(shí)參保”明確已在本市行政區(qū)域外參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員除外，以避免重復(fù)參保現(xiàn)象發(fā)生。

　　三、落實(shí)基本醫(yī)保籌資水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平同步調(diào)整政策

　　（一）調(diào)整職工醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)行政策規(guī)定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是：?jiǎn)挝话绰毠ぴ缕骄べY總額的6.5%逐月繳納，職工按本人月平均工資總額的2%逐月繳納；住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：?jiǎn)挝话慈猩夏甓仍趰徛毠ぴ缕骄べY的2%逐月繳納，職工個(gè)人不繳費(fèi)；補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按全市上年度在崗職工月平均工資的0.5%逐月繳納。現(xiàn)實(shí)際執(zhí)行的是2014年開(kāi)始的“階段性降低社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)”政策，按照2013年在崗職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn)制定的繳費(fèi)基數(shù)執(zhí)行。根據(jù)省的要求，各市階段性降費(fèi)政策執(zhí)行至2021年4月，從2021年5月起，恢復(fù)政策規(guī)定的繳費(fèi)基數(shù)，這將增加企業(yè)和參保人的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。為盡可能不增加企業(yè)和參保人的負(fù)擔(dān)，根據(jù)國(guó)家和省的要求執(zhí)行“全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資”，并在職工醫(yī)保基金滿足支出需要（包括生育津貼支出，原生育津貼支出在補(bǔ)充醫(yī)保基金列支，根據(jù)省的要求調(diào)整為在統(tǒng)籌基金列支）的前提下合理降低費(fèi)率。將綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位繳費(fèi)費(fèi)率由6.5%調(diào)整為5.6%，住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率由2%調(diào)整為1.6%，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率由0.5%調(diào)整為0.1%。

　　（二）調(diào)整居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)十二屆140次市政府常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，并經(jīng)市委審定，2021年度居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為300元，比2020年增長(zhǎng)15元。自2022年起，居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不低于國(guó)家和省規(guī)定。同時(shí)，考慮到國(guó)家和省對(duì)各市居民醫(yī)保的財(cái)政補(bǔ)助是按照每年6月底參保人數(shù)下達(dá)，為鼓勵(lì)參保居民在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)繳納居民醫(yī)保費(fèi)并享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇，同時(shí)保障居民醫(yī)保基金安全，參照某些省市的做法，明確凡在6月30日前繳納當(dāng)年居民醫(yī)保費(fèi)的，只需按規(guī)定繳納個(gè)人繳費(fèi)部分；在7月1日至12月31日參保并繳納當(dāng)年醫(yī)保費(fèi)的（不含繳納下一年度醫(yī)保費(fèi)的），需同時(shí)繳納當(dāng)年度的各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助部分（當(dāng)年出生的新生兒、職工醫(yī)保轉(zhuǎn)居民醫(yī)保的人員除外）。

　　四、調(diào)整部分醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)

　　近五年來(lái)我市陸續(xù)對(duì)醫(yī)保待遇進(jìn)行調(diào)整，為保持政策連續(xù)性，將現(xiàn)有政策進(jìn)行整合，并根據(jù)國(guó)家和省工作要求和我市實(shí)際，對(duì)部分待遇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。一是根據(jù)國(guó)家和省對(duì)高血壓和糖尿病工作的部署，對(duì)2021年1月1日零時(shí)后診斷為高血壓和糖尿病列入特定門(mén)診并不設(shè)年度限額，居民醫(yī)保基金支付比例同普通門(mén)診一致。二是根據(jù)嚴(yán)重精神障礙患者救治救助工作要求，為保障重癥精神分裂癥患者的治療需要，將重癥精神分裂癥（共6類）特定門(mén)診不設(shè)年度限額。目前部分長(zhǎng)效針劑已納入省醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，為保障使用長(zhǎng)效針劑患者的治療需求并幫助患者回歸社會(huì)，對(duì)重癥精神分裂癥患者使用“長(zhǎng)效針劑”時(shí)，醫(yī)保基金按療程支付包括治療費(fèi)用在內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用。同時(shí)，各類精神疾病患者門(mén)診統(tǒng)籌治療精神疾病時(shí)不設(shè)限額。三是為保障惡性腫瘤患者的治療需要，將惡性腫瘤（放療、化療，含“生物靶向藥物”治療、甲磺酸伊馬替尼治療慢性粒細(xì)胞白血病和胃腸間質(zhì)瘤）特定門(mén)診限額不設(shè)年度限額，由醫(yī)保基金按療程或藥品使用限制性規(guī)定支付包括治療費(fèi)在內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用。四是提高市外住院起付線。參保人到本市行政區(qū)域外醫(yī)院就醫(yī)的，起付標(biāo)準(zhǔn)由1200元調(diào)整為1600元，以引導(dǎo)參保人按照分級(jí)診療規(guī)定在市內(nèi)就醫(yī)，維護(hù)醫(yī)保基金安全。五是將未領(lǐng)取退休金或退休金較低的退休人員個(gè)人賬戶劃入基數(shù)由“全市上年度在崗職工月平均工資的80%”調(diào)整為“全市上年度全口徑職工月平均工資的80%”，并明確退休人員個(gè)人賬戶劃入金額由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金歷年結(jié)余列支。六是規(guī)范生育津貼計(jì)發(fā)基數(shù)。將生育津貼計(jì)算由“市上年度在崗職工月平均工資”調(diào)整為“按照參保人生育假期開(kāi)始之日前12個(gè)月的本人月平均繳費(fèi)基數(shù)計(jì)算，參加住院醫(yī)保的或繳費(fèi)未滿12個(gè)月的參保人按照其生育假期開(kāi)始之日時(shí)綜合醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)下限計(jì)算”。每天的計(jì)發(fā)基數(shù)由全市上年度在崗職工月平均工資除以30天調(diào)整為本人月平均繳費(fèi)基數(shù)除以30天。七是《中共惠州市委 惠州市人民政府印發(fā)〈關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的實(shí)施方案〉的通知》（惠市委發(fā)〔2020〕1號(hào)）明確“中醫(yī)類別醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)按三級(jí)醫(yī)院執(zhí)行二級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院執(zhí)行一級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行”，為支持基層中醫(yī)院發(fā)展，將縣級(jí)（二級(jí)）中醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為200元。八是根據(jù)《廣東省人力資源和社會(huì)保障廳 廣東省財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)廣東省流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法的通知》（粵人社發(fā)〔2013〕70號(hào)），將辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員不再繳納醫(yī)保費(fèi)的本市實(shí)際繳費(fèi)年限條件調(diào)整為滿10年，并明確2021年前已辦理退休手續(xù)并按原規(guī)定繼續(xù)繳費(fèi)，累計(jì)繳費(fèi)年限達(dá)到原規(guī)定且本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿10年的不再繳納醫(yī)保費(fèi)，超出部分不予退還（因按照原《辦法》有關(guān)規(guī)定，2017-2020年達(dá)到法定退休年齡的人員本市實(shí)際繳費(fèi)年限應(yīng)分別達(dá)到11-14年，2021年開(kāi)始，2017-2020年達(dá)到法定退休年齡的人員本市實(shí)際繳費(fèi)年限已經(jīng)達(dá)到10年的不需再繳費(fèi)，繳費(fèi)年限已經(jīng)超過(guò)10年的，超出部分的醫(yī)保費(fèi)不予退還）。達(dá)到法定退休年齡的參保職工（含已辦理退休手續(xù)人員、達(dá)到退休年齡而未領(lǐng)取養(yǎng)老金或退休金的靈活就業(yè)人員、符合國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定在惠州安置的人員、不在本市領(lǐng)取養(yǎng)老待遇但辦理退休手續(xù)時(shí)仍在我市參加職工醫(yī)保的中央和省屬駐惠機(jī)關(guān)和企事業(yè)單位參保人）達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的不需再繳納醫(yī)保費(fèi)，未達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的應(yīng)繼續(xù)繳費(fèi)至規(guī)定年限。九是取消特定門(mén)診需要參保繳費(fèi)滿一年的條件，并明確參保職工連續(xù)繳費(fèi)不滿6個(gè)月（含6個(gè)月），特定門(mén)診醫(yī)保基金支付比例為50%。

　　五、配合支持分級(jí)診療制度落實(shí)，規(guī)范參保人就醫(yī)秩序

　　一是根據(jù)市政府的要求，為配合提升縣域內(nèi)住院率，參保人原則上應(yīng)按衛(wèi)健部門(mén)規(guī)定的分級(jí)診療要求就醫(yī)，凡不按衛(wèi)健部門(mén)確定的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院“病種清單”就醫(yī)的，醫(yī)保基金支付比例分別下調(diào)10個(gè)百分點(diǎn)（急診除外）。二是不再在本市行政區(qū)域外設(shè)置市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。為提升我市住院率，不再在本市行政區(qū)域外設(shè)置市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保人到本市行政區(qū)域外當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，按醫(yī)保政策有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。三是根據(jù)國(guó)家和省對(duì)高血壓和糖尿病工作要求，明確2021年1月1日零時(shí)起診斷的糖尿病和高血壓患者應(yīng)在本人選定的門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥。四是參保人經(jīng)確認(rèn)享受特定門(mén)診待遇的，明確只能在本市行政區(qū)域內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診（符合轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院“病種清單”的病種，可在就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診購(gòu)藥）；已辦理異地就醫(yī)手續(xù)在本市行政區(qū)域外當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的及按規(guī)定可在本市行政區(qū)域內(nèi)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥的除外。

　　六、不斷提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)

　　（一）落實(shí)國(guó)家和省有關(guān)“放管服”的要求，進(jìn)一步簡(jiǎn)化經(jīng)辦服務(wù)流程和享受待遇所需提供的資料。如，簡(jiǎn)化異地務(wù)工人員子女參保所需資料，將享受生育津貼條件中“須辦理生育備案”刪除等。

　　（二）支持國(guó)家生育政策的落實(shí)，進(jìn)一步放寬享受生育津貼時(shí)間條件。對(duì)參保職工生育時(shí)達(dá)不到享受生育津貼規(guī)定繳費(fèi)時(shí)間的，并繼續(xù)連續(xù)參保繳費(fèi)的，可在生育假期結(jié)束1年后的3個(gè)月內(nèi)，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)生育津貼。

　　（三）發(fā)揮醫(yī)保電子憑證作用。明確參保人員應(yīng)領(lǐng)取激活醫(yī)保電子憑證，以使參保人享受到更加方便快捷的醫(yī)保服務(wù)。

　　七、進(jìn)一步強(qiáng)化基金管理

　　明確在突發(fā)重大疫情、自然災(zāi)害等緊急情況發(fā)生，將醫(yī)保基金周轉(zhuǎn)金預(yù)撥比例提高至上一年度醫(yī)保基金支付總額的60%，以“確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不因醫(yī)保總額預(yù)算管理規(guī)定影響救治”。