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HBGS-2021-22

關(guān)于印發(fā)《惠州市醫(yī)療保障局 惠州市民政局

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦醫(yī)療救助服務(wù)

工作方案》的通知

惠醫(yī)保發(fā)〔2021〕96號(hào)

各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局、民政局，大亞灣區(qū)人力資源和社會(huì)保障局，仲愷區(qū)社會(huì)事務(wù)局，市、各縣（區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：

　　為進(jìn)一步提升醫(yī)療救助服務(wù)工作水平，加強(qiáng)醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病二次補(bǔ)償經(jīng)辦銜接，結(jié)合我市醫(yī)療救助工作實(shí)際，市醫(yī)療保障局、市民政局制定了《惠州市醫(yī)療保障局 惠州市民政局商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦醫(yī)療救助服務(wù)工作方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

　　惠州市醫(yī)療保障局      

          惠州市民政局        

　　2021年11月30日     

　　惠州市醫(yī)療保障局惠州市民政局商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦醫(yī)療救助服務(wù)工作方案

　　根據(jù)《廣東省民政廳轉(zhuǎn)發(fā)民政部等部門關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)有效銜接的通知》（粵民發(fā)〔2017〕84號(hào)）和我市有關(guān)部門城鄉(xiāng)困難人員醫(yī)療救助辦法等文件精神，為進(jìn)一步提升醫(yī)療救助服務(wù)工作水平，加強(qiáng)醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病二次補(bǔ)償經(jīng)辦銜接，結(jié)合我市醫(yī)療救助工作實(shí)際，制定本方案。

　　一、總體目標(biāo)和基本原則

　　（一）總體目標(biāo)

　　加強(qiáng)政策銜接，發(fā)揮制度合力。對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象實(shí)施醫(yī)療救助，最大限度減輕其醫(yī)療負(fù)擔(dān)；通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)，提升醫(yī)療救助“一站式”服務(wù)水平，實(shí)現(xiàn)保障對(duì)象就醫(yī)即時(shí)結(jié)算即時(shí)救助，切實(shí)提升我市醫(yī)療救助保障水平。

　　（二）基本原則

　　一是以人為本，提高醫(yī)療救助水平。以減輕醫(yī)療救助對(duì)象醫(yī)療負(fù)擔(dān)為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，健全多層次醫(yī)療保障制度，提高救助標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)水平，有效防止“因病致貧、因病返貧”。　　

　　二是統(tǒng)籌銜接，實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算融合。不斷完善與基本醫(yī)保、大病二次補(bǔ)償銜接融合的醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)資源共享、結(jié)算同步。積極提升“一站式”信息平臺(tái)管理服務(wù)水平，為保障對(duì)象提供便利服務(wù)。

　　三是完善機(jī)制，提升管理服務(wù)水平。完善商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦醫(yī)療救助的管理機(jī)制，支持具備“一站式”結(jié)算條件的大病二次補(bǔ)償承辦機(jī)構(gòu)承辦醫(yī)療救助保險(xiǎn)服務(wù)，提高醫(yī)療救助運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

　　二、實(shí)施內(nèi)容與主要任務(wù)

　　（一）保障內(nèi)容

　　保障對(duì)象、保障項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)按照惠州市城鄉(xiāng)困難人員醫(yī)療救助辦法相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　（二）資金來(lái)源

　　1.醫(yī)療救助基金。醫(yī)療救助基金來(lái)源按照惠州市城鄉(xiāng)困難人員醫(yī)療救助辦法相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　2.購(gòu)買服務(wù)資金。由各縣（區(qū)）醫(yī)療保障行政部門根據(jù)實(shí)際需要安排購(gòu)買服務(wù)資金，納入財(cái)政預(yù)算。

　　（三）承辦機(jī)構(gòu)

　　按照加強(qiáng)醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)有效銜接要求，承辦醫(yī)療救助服務(wù)工作機(jī)構(gòu)的確定參照《惠州市開展商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病二次補(bǔ)償工作方案》的要求由市醫(yī)療保障局具體組織。

　　承辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與我市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)（下稱定點(diǎn)機(jī)構(gòu)）對(duì)接結(jié)算，實(shí)現(xiàn)保障對(duì)象在我市定點(diǎn)機(jī)構(gòu)（包括外市聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院）就醫(yī)購(gòu)藥按規(guī)定直接享受基本醫(yī)保、大病二次補(bǔ)償、醫(yī)療救助和二次醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算服務(wù)。

　　（四）資金管理

　　1.醫(yī)療救助基金管理按照惠州市城鄉(xiāng)困難人員醫(yī)療救助辦法相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　2.購(gòu)買服務(wù)費(fèi)用按各縣（區(qū)）上年度實(shí)際支出的醫(yī)療救助費(fèi)用總額的4％確定，但每個(gè)縣（區(qū)）每年的服務(wù)費(fèi)用不超過(guò)40萬(wàn)元。

　　3.醫(yī)療救助費(fèi)用由市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別在每年的3月和9月按上年度醫(yī)療救助費(fèi)用支出總額的50%、40%預(yù)撥，余額清算在年度結(jié)算時(shí)一并完成；在每年的6月30日前完成上年度的醫(yī)療救助費(fèi)用年度結(jié)算。具體事項(xiàng)由市醫(yī)保部門和承辦機(jī)構(gòu)在簽訂協(xié)議時(shí)明確。

　　4.購(gòu)買服務(wù)費(fèi)用由各縣（區(qū)）醫(yī)療保障行政部門在每年6月按上上年度服務(wù)費(fèi)用的80%先行預(yù)撥，并在每年醫(yī)療救助費(fèi)用年度結(jié)算后20日內(nèi)與承辦機(jī)構(gòu)按“多退少補(bǔ)”的原則完成上年度購(gòu)買服務(wù)費(fèi)用結(jié)算。

　　三、保障措施

　（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門要把開展醫(yī)療救助保險(xiǎn)服務(wù)作為完善醫(yī)療保障體系的重要工作來(lái)抓，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，健全機(jī)制，細(xì)化政策措施，落實(shí)管理責(zé)任，保障資金投入，強(qiáng)化督促檢查，提升醫(yī)療救助能力。醫(yī)療保障部門要主動(dòng)加強(qiáng)與財(cái)政、民政、衛(wèi)生健康、保險(xiǎn)監(jiān)管、鄉(xiāng)村振興等部門的協(xié)調(diào)配合，更好地發(fā)揮醫(yī)療救助作用。

　（二）強(qiáng)化經(jīng)費(fèi)保障。各縣（區(qū)）要根據(jù)保障對(duì)象和醫(yī)療救助所需資金變化情況，做好醫(yī)療救助基金預(yù)算，強(qiáng)化經(jīng)費(fèi)保障，確保保障對(duì)象及時(shí)、足額享受醫(yī)療救助。購(gòu)買服務(wù)費(fèi)用足額納入縣（區(qū)）財(cái)政預(yù)算，確保項(xiàng)目順利實(shí)施。

   （三）建立績(jī)效評(píng)價(jià)和承辦情況報(bào)告機(jī)制。醫(yī)療救助管理服務(wù)的考核納入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病二次補(bǔ)償一并進(jìn)行。承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)參照《惠州市開展商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病二次補(bǔ)償工作方案》的要求，書面向市醫(yī)療保障部門報(bào)告承辦情況。

　　四、本工作方案自2022年1月1日施行，有效期5年。《惠州市民政局關(guān)于印發(fā)〈惠州市醫(yī)療救助保險(xiǎn)服務(wù)工作方案〉的通知》（惠民〔2017〕259號(hào)）、《惠州市醫(yī)療保障局 民政局關(guān)于修改惠州市醫(yī)療救助保險(xiǎn)服務(wù)工作方案的決定》（惠醫(yī)保發(fā)〔2020〕5號(hào)）同時(shí)廢止。

政策解讀：關(guān)于對(duì)《關(guān)于印發(fā)〈惠州市醫(yī)療保障局 惠州市民政局商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦醫(yī)療救助服務(wù)工作方案〉的通知》的政策解讀