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HBGS-2020-11

關(guān)于印發(fā)《惠州市醫(yī)療保障局惠州市民政局惠州市財(cái)政局惠州市衛(wèi)生健康局

惠州市扶貧開(kāi)發(fā)辦公室城鄉(xiāng)困難人員醫(yī)療救助辦法》的通知

惠醫(yī)保發(fā)〔2020〕24號(hào)

各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局、民政局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康局、扶貧開(kāi)發(fā)辦公室，大亞灣區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、衛(wèi)生和計(jì)劃生育局，仲愷高新區(qū)社會(huì)事務(wù)局、宣教文衛(wèi)辦，市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局及各分局，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

　　《惠州市醫(yī)療保障局惠州市民政局惠州市財(cái)政局惠州市衛(wèi)生健康局惠州市扶貧開(kāi)發(fā)辦公室城鄉(xiāng)困難人員醫(yī)療救助辦法》業(yè)經(jīng)十二屆116次市政府常務(wù)會(huì)議通過(guò)，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

惠州市醫(yī)療保障局  

惠州市民政局   

惠州市財(cái)政局   

惠州市衛(wèi)生健康局  

惠州市扶貧開(kāi)發(fā)辦公室 

2020年2月28日   

惠州市醫(yī)療保障局惠州市民政局惠州市財(cái)政局惠州市衛(wèi)生健康局

惠州市扶貧開(kāi)發(fā)辦公室城鄉(xiāng)困難人員醫(yī)療救助辦法

　　第一條 為進(jìn)一步完善我市城鄉(xiāng)困難人員醫(yī)療救助制度，根據(jù)《廣東省社會(huì)救助條例》、《關(guān)于印發(fā)〈廣東省困難群眾醫(yī)療救助暫行辦法〉的通知》（粵民發(fā)〔2016〕184號(hào)）、《廣東省醫(yī)療保障局廣東省財(cái)政廳廣東省扶貧開(kāi)發(fā)辦公室關(guān)于印發(fā)廣東省醫(yī)療保障扶貧三年行動(dòng)實(shí)施方案（2018-2020年）的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2018〕4號(hào)）、《廣東省醫(yī)療保障局廣東省民政廳廣東省財(cái)政廳廣東省人力資源和社會(huì)保障廳廣東省衛(wèi)生健康委員會(huì)廣東省扶貧開(kāi)發(fā)辦公室廣東省政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)管理局廣東省殘疾人聯(lián)合會(huì)關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算工作的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2018〕5號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法所稱醫(yī)療救助，是指對(duì)本辦法第三條確定的城鄉(xiāng)困難人員（以下統(tǒng)稱救助對(duì)象）參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)給予資助，保障其獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)；對(duì)救助對(duì)象符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在扣除各種醫(yī)療政策性補(bǔ)償、補(bǔ)助、減免及社會(huì)指定醫(yī)療捐贈(zèng)后的個(gè)人承擔(dān)部分，給予適當(dāng)救助，幫助救助對(duì)象獲得基本醫(yī)療服務(wù)。

　　本辦法所稱符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，是指救助對(duì)象因病、生育或因非第三方責(zé)任所受傷害就醫(yī)發(fā)生的納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用（以下統(tǒng)稱政策內(nèi)費(fèi)用）和納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的自負(fù)比例費(fèi)用（以下統(tǒng)稱自負(fù)費(fèi)用）及本次治療過(guò)程中發(fā)生治療必須的但不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用（以下統(tǒng)稱自費(fèi)費(fèi)用）。上述費(fèi)用不含《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》中規(guī)定的“不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用”。

　　本辦法所稱標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)，是指收治救助對(duì)象醫(yī)療機(jī)構(gòu)三人及三人以上病房收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

　　第三條 本辦法所稱救助對(duì)象：

　　（一）特困供養(yǎng)人員；

　　（二）困境兒童；

　　（三）本市社會(huì)福利機(jī)構(gòu)收養(yǎng)的政府供養(yǎng)人員；

　　（四）最低生活保障家庭成員；

　　（五）建檔立卡對(duì)象；

　　（六）低收入家庭成員；

　　（七）其他特殊困難人員。

　　除上述第（五）項(xiàng)救助對(duì)象由扶貧部門負(fù)責(zé)認(rèn)定外，其他的由民政部門負(fù)責(zé)認(rèn)定。扶貧部門和民政部門應(yīng)當(dāng)將其認(rèn)定的人員名冊(cè)分別同時(shí)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下統(tǒng)稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）和稅務(wù)部門推送。

　　第四條 本辦法規(guī)定的救助對(duì)象由醫(yī)療救助基金全額資助參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下統(tǒng)稱居民醫(yī)保）。對(duì)救助對(duì)象參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下統(tǒng)稱職工醫(yī)保）的個(gè)人繳費(fèi)部分，按照資助參加居民醫(yī)保的標(biāo)準(zhǔn)給予資助。救助對(duì)象在一個(gè)年度內(nèi)只能享受職工醫(yī)保或居民醫(yī)保其中一次財(cái)政資助。每年12月25日前由扶貧部門和民政部門分別將下一年度的醫(yī)療救助對(duì)象名冊(cè)送同級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和稅務(wù)部門，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)錄入系統(tǒng)；已實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)對(duì)接的由信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)推送；每月截止推送時(shí)間為25日，之后認(rèn)定的納入下月推送范圍。

　　第五條 醫(yī)療救助基金主要由各級(jí)政府財(cái)政補(bǔ)助組成，具體來(lái)源如下：

　　（一）中央、省、市、縣（區(qū)）財(cái)政安排用于醫(yī)療救助的資金；

　　（二）社會(huì)各界捐贈(zèng)的用于醫(yī)療救助的資金；

　　（三）醫(yī)療救助基金利息收入；

　　（四）按規(guī)定可用于城鄉(xiāng)困難人員醫(yī)療救助的其他資金。

　　第六條 基金按如下方式管理：

　　（一）建立市級(jí)醫(yī)療救助基金，按照公開(kāi)、公平、公正、專款專用、收支平衡、略有結(jié)余的原則進(jìn)行管理和使用，不得從中提取或列支管理費(fèi)。

　　（二）在市社會(huì)保障基金財(cái)政專戶設(shè)立子賬戶，醫(yī)療救助基金納入市社會(huì)保障基金財(cái)政專戶管理，專款專用，單獨(dú)建賬，獨(dú)立核算。全市統(tǒng)一救助范圍、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一資金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)，各縣（區(qū)）分別記賬。

　　（三）縣級(jí)醫(yī)療救助基金專戶中的結(jié)余資金，應(yīng)在進(jìn)行清算后全額劃轉(zhuǎn)市級(jí)財(cái)政專戶。各級(jí)財(cái)政公共預(yù)算、彩票公益金安排的醫(yī)療救助資金及其他來(lái)源用于醫(yī)療救助的資金，應(yīng)及時(shí)劃入市醫(yī)療救助基金財(cái)政專戶。

　　（四）醫(yī)療救助基金收入從社會(huì)保障基金醫(yī)療救助基金財(cái)政專戶支付到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金支出戶，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金支出戶直接向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算資金。

　　（五）建立醫(yī)療救助預(yù)付款制度。醫(yī)療救助預(yù)付款的額度按照上年度實(shí)際費(fèi)用的25%確定，由市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在每年1月初測(cè)算并報(bào)市級(jí)財(cái)政部門審批后劃入市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療救助基金支出戶，測(cè)算及核定情況同時(shí)抄送市醫(yī)療保障局。醫(yī)療救助預(yù)付款專項(xiàng)用于救助對(duì)象醫(yī)療救助結(jié)算，每年年末余額結(jié)轉(zhuǎn)下一年度抵減預(yù)付款額度。

　　（六）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)內(nèi)部管理，結(jié)合實(shí)際制定相應(yīng)的財(cái)務(wù)管理制度及基金使用規(guī)定。

　　第七條 市、縣（區(qū)）在社會(huì)福利彩票公益金的地方留存部分按照20%比例提取醫(yī)療救助資金納入公共預(yù)算統(tǒng)籌，列入年度預(yù)算安排。市醫(yī)保局每年根據(jù)上年度醫(yī)療救助基金收支情況，測(cè)算財(cái)政應(yīng)安排補(bǔ)助資金；除中央、省和市補(bǔ)助外，根據(jù)事權(quán)和支出責(zé)任相一致原則，按照各縣（區(qū)）受救助人數(shù)由各縣（區(qū)）分擔(dān)。

　　第八條 醫(yī)療救助區(qū)分為門診醫(yī)療救助（含門診特定病種）、住院醫(yī)療救助和二次醫(yī)療救助。本辦法規(guī)定的救助對(duì)象年度內(nèi)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用按下列標(biāo)準(zhǔn)予以救助，并與基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病二次補(bǔ)償實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算：

　　（一）門診醫(yī)療救助（含特定門診）：救助對(duì)象在本市區(qū)域內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合門診統(tǒng)籌規(guī)定和門診特定病種規(guī)定（含使用國(guó)家談判藥中的抗腫瘤藥的個(gè)人自負(fù)比例部分）的醫(yī)藥費(fèi)用，在經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后的部分按100%予以救助。

　　（二）住院救助：救助對(duì)象住院發(fā)生的政策內(nèi)費(fèi)用，在經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病二次補(bǔ)償報(bào)銷后（含住院起付標(biāo)準(zhǔn)）的部分按100%予以救助（含確需轉(zhuǎn)往本市行政區(qū)域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的差額部分，或到本市行政區(qū)域外當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的差額部分，以及異地就讀學(xué)生就醫(yī)或急診就醫(yī)的費(fèi)用）。

　　（三）二次醫(yī)療救助：救助對(duì)象年度內(nèi)就醫(yī)（指住院、特定門診和普通門診）發(fā)生的自負(fù)和自費(fèi)費(fèi)用實(shí)施二次醫(yī)療救助。本辦法第三條第一、二和三項(xiàng)規(guī)定的救助對(duì)象給予100%救助，但前項(xiàng)規(guī)定之外的費(fèi)用及第三條第四、五、六和第七項(xiàng)規(guī)定的救助對(duì)象實(shí)行分段累計(jì)的階梯式救助；不設(shè)年度最高救助限額。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：2000元（含本數(shù)）以內(nèi)按100%予以救助；2000元（不含本數(shù)）以上至4000元（含本數(shù)）以內(nèi)按60%予以救助；4000元（不含本數(shù)）以上至10000元（含本數(shù)）以內(nèi)按40%予以救助；10000元（不含本數(shù)）以上的按20%予以救助。年度內(nèi)醫(yī)保基金支付的住院費(fèi)用和特定門診費(fèi)用超過(guò)最高支付限額后的部分，按10%的比例救助。

　　第九條 救助對(duì)象發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用因特殊原因不能實(shí)行“一站式”結(jié)算的，由救助對(duì)象本人或監(jiān)護(hù)人持當(dāng)年就醫(yī)時(shí)醫(yī)生開(kāi)具的處方或住院清單和有效票據(jù)（原件丟失的可憑當(dāng)次有效票據(jù)的復(fù)印件）到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以“零星救助”的方式申請(qǐng)救助。需“零星救助”的醫(yī)療費(fèi)用通常應(yīng)在下一年度的6月30日前完成申請(qǐng)。

　　第十條 本辦法規(guī)定的救助對(duì)象在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，免收住院押金。

　　第十一條 具有下列情形之一的不予救助：

　　（一）自行到非正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、自行購(gòu)買藥品，或就醫(yī)購(gòu)藥無(wú)正規(guī)票據(jù)的費(fèi)用；

　　（二）因自身違法行為導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用；

　　（三）因自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（精神或智力障礙患者除外）；

　　（四）因第三人侵權(quán)導(dǎo)致?lián)p害結(jié)果產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用（不含經(jīng)司法機(jī)關(guān)認(rèn)定對(duì)方逃逸、第三方無(wú)賠償能力或非違法應(yīng)由本人承擔(dān)的責(zé)任）；

　　（五）超出標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)的部分費(fèi)用（急救搶救除外）；

　　（六）縣級(jí)以上人民政府規(guī)定的其他不予救助的情況。

　　第十二條 市、縣（區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）三級(jí)政府有關(guān)部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)療救助工作實(shí)際，配備與工作量相適應(yīng)的工作人員，安排與工作需要相適應(yīng)的工作經(jīng)費(fèi)。

　　第十三條 任何單位和個(gè)人不得騙取、挪用、克扣、截留醫(yī)療救助基金，否則依法追究有關(guān)單位和人員的責(zé)任。

　　第十四條 從事醫(yī)療救助的工作人員有下列行為之一的，給予批評(píng)教育或依法給予處分；情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

　　（一）玩忽職守、徇私舞弊，或挪用、扣壓、拖欠醫(yī)療救助基金的；

　　（二）不按規(guī)定程序、時(shí)限受理醫(yī)療救助申請(qǐng)，對(duì)符合條件的申請(qǐng)人不予辦理或?qū)Σ环蠗l件的申請(qǐng)人違規(guī)辦理醫(yī)療救助待遇的；

　　（三）違規(guī)泄露救助對(duì)象公示范圍以外信息的；

　　（四）其他違反醫(yī)療救助相關(guān)規(guī)定的。

　　第十五條 救助對(duì)象采取虛報(bào)、隱瞞、偽造等手段，騙取醫(yī)療救助基金的，應(yīng)給予批評(píng)教育，并對(duì)騙取的醫(yī)療救助基金予以追回，相關(guān)信息記入有關(guān)部門建立的誠(chéng)信體系，情節(jié)嚴(yán)重或構(gòu)成犯罪的，移交有關(guān)部門依法追究法律責(zé)任。

　　第十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，對(duì)不按規(guī)定用藥、診療以及提供醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)療救助基金不予結(jié)算；造成醫(yī)療救助基金流失或浪費(fèi)的，終止定點(diǎn)合作協(xié)議，取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，并依法追究責(zé)任。

　　第十七條 由市民政局代表各縣（區(qū)）所簽訂的《惠州市醫(yī)療救助保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目協(xié)議》繼續(xù)執(zhí)行至協(xié)議到期。之后醫(yī)療救助承辦方式，由市醫(yī)保局商相關(guān)部門按程序辦理。

　　第十八條 符合“具有本地戶籍或者符合條件的持本地居住證的常住人口、當(dāng)年在本省基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療疾病和診治門診特定項(xiàng)目，其個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到或者超過(guò)家庭年可支配總收入的百分之六十，且家庭資產(chǎn)總值低于戶籍所在地或者居住地規(guī)定的上限的”救助情形，執(zhí)行省、市的其他有關(guān)規(guī)定。

　　第十九條 本辦法自2020年3月1日起施行，有效期2年。《關(guān)于印發(fā)〈惠州市民政局財(cái)政局人力資源和社會(huì)保障局衛(wèi)生局審計(jì)局城鄉(xiāng)困難居民醫(yī)療救助辦法〉的通知》（惠民〔2013〕158號(hào)）同時(shí)廢止。