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　　HBGS－2017－33

　　關于印發《惠州市民政局關于惠州市醫療救助保險服務工作方案》的通知

惠民〔2017〕259號

各縣、區人民政府，市政府各部門、各直屬機構：
　　《惠州市民政局關于惠州市醫療救助保險服務工作方案》業經市人民政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。

　　惠州市民政局
　　2017年12月18日

　　惠州市民政局關于惠州市醫療救助保險服務工作方案

　　根據《廣東省人民政府辦公廳轉發民政廳等部門關于進一步完善醫療救助制度全面開展重特大基本醫療救助工作實施意見的通知》（粵府辦〔2016〕2號）和《廣東省民政廳轉發民政部等部門關于進一步加強醫療救助與城鄉居民大病保險有效銜接的通知》（粵民發〔2017〕84號）等文件精神，為構建多層次醫療保障體系，進一步完善醫療救助制度，加強醫療救助與基本醫療保險、大病保險銜接，發揮制度合力，結合《惠州市開展商業保險機構承辦大病二次補償工作方案》和本市實際，制定本方案。
　　一、總體目標和基本原則
　　（一）總體目標。
　　加強政策銜接，發揮制度合力。率先在全省乃至全國探索實施二次醫療救助，最大限度減輕困難群眾醫療負擔；通過政府購買服務，提升醫療救助“一站式”服務水平，實現保障對象住院就醫即時結算即時救助。切實提升我市醫療救助保障水平，繼續保持我市醫療保障水平全省領先。
　　（二）基本原則。
　　一是以人為本，提高醫療救助水平。以減輕困難群眾醫療負擔為出發點和落腳點，健全多層次醫療保障機制，在全省乃至全國率先試行二次醫療救助，提高救助標準和服務水平，有效防止“因病致貧、因病返貧”。　　
　　二是統籌銜接，實現“一站式”結算融合。加快推進與基本醫保、大病保險銜接融合的醫療救助“一站式”結算平臺建設，實現資源共享、結算同步。積極提升“一站式”信息平臺管理服務水平，為保障對象提供便利服務。
　　三是創新機制，提升管理服務水平。在全省乃至全國創新建立保險機構承辦醫療救助模式的管理機制，支持具備“一站式”結算條件的大病保險承辦機構承辦醫療救助保險服務，提高醫療救助運行效率、服務水平和質量。
　　二、實施內容與主要任務
　　（一）保障對象。
　　全市城鄉最低生活保障對象、特困供養人員、孤兒，全市在冊建檔立卡扶貧對象，縣級以上人民政府認定的其他特殊困難對象。
　　（二）保障項目及標準。
　　1.住院醫療救助。保障對象年度政策內住院醫療費用，經基本醫療保險和大病保險報銷后個人自付比例部分費用（含住院起付標準，但不含特定門診）按100％比例予以救助。
　　2.二次醫療救助。保障對象年度政策外住院自費費用超過5000元以上部分，按50％比例予以救助，每人每年累計救助不超過5萬元。
　　（三）　資金來源。
　　1.醫療救助資金：
　　（1）縣（區）財政部門每年根據當地開展城鄉醫療救助工作實際需要，按照預算管理的相關規定，在年初公共預算和彩票公益金（本級留成部分按20％比例）中安排城鄉醫療救助資金；
　　（2）上級財政補助資金；
　　（3）社會各界捐贈用于醫療救助的資金；
　　（4）城鄉醫療救助基金的利息收入；
　　（5）按規定可用于城鄉醫療救助的其他資金。
　　2.購買服務資金。由各縣（區）財政根據實際需要安排購買服務資金，納入財政預算。
　　（四）承辦機構。
　　按照加強醫療救助與城鄉居民大病保險有效銜接要求，通過政府購買服務方式，由具備大病保險結算服務條件的保險公司承辦醫療救助。具體承辦機構由各縣（區）政府委托（授權）市民政局牽頭按照政府采購程序確定。
　　承辦機構負責與我市社保定點聯網結算醫院對接結算，實現保障對象在我市社保定點聯網結算醫院（包括外市定點聯網結算醫院）直接享受基本醫保、大病二次補償、醫療救助和二次醫療救助“一站式”結算服務。
　　（五）資金管理。
　　1.各縣（區）民政部門會同財政部門，在每年1月底前和7月底前分別按上年度本縣（區）保障對象住院醫療救助和二次醫療救助“一站式”結算資金總額的50％向承辦機構預撥醫療救助資金。通過“一站式”結算實際支付的醫療救助資金超過預撥資金時，由承辦單位先行墊付。
　　2.購買保險服務費用按各縣（區）上年度實際支出的醫療救助“一站式”資金總額的4％（參照我市大病保險服務費率）確定，但每個縣（區）每年的服務費用不超過40萬元。
　　3.每年4月10日前，承辦機構與各縣（區）民政部門按“多退少補”原則，完成上一年度救助資金和服務費用結算。
　　（六）監督管理。
　　市、縣（區）民政部門根據政府采購結果，與承辦機構簽訂經辦服務合同（協議），明確服務內容、服務質量、費用結算方式以及雙方的權利義務。
　　承辦機構應建立規范化業務流程，加強服務質量管理，協助財政、人力資源社會保障、衛生計生等部門做好對有關醫療服務行為質量的監督，防控不合理醫療行為和費用。
　　承辦機構違反合同約定，不按規定提供醫療救助服務，或造成其他嚴重損害保障對象權益的情況，市、縣（區）民政部門有權依法或按照合同約定提前終止合同或解除合同，并依法追究責任。
　　三、保障措施
　　（一）加強組織領導。各縣（區）和有關部門要把開展醫療救助保險服務作為完善社會救助體系的重要工作來抓，切實加強組織領導，健全機制，細化政策措施，落實管理責任，保障資金投入，強化督促檢查，提升綜合救助能力。民政部門要主動加強與財政、人力資源社會保障、衛生計生、保險監管等部門的協調配合，做好醫療救助方案設計、政策調整等工作，更好地發揮醫療救助作用。對于醫療救助政策難以解決的個案問題，要充分利用困難群眾基本生活保障工作協調機制，專題研究解決措施，避免沖擊社會道德和心理底線的事件發生。
　　（二）強化經費保障。各縣（區）要根據保障對象和醫療救助所需資金變化情況，做好醫療救助資金預算，強化經費保障，確保保障對象及時、足額享受醫療救助。購買保險服務費用足額納入縣（區）財政預算，確保項目順利實施。
　　（三）建立績效評價體系。建立承辦機構參與醫療救助管理服務的考核機制，以保障對象和定點機構的滿意度、保障水平的提升等作為評估的重要標準，當期進行考核評價，確保醫療救助制度穩健運行和可持續發展。
　　（四）穩步推進，持續實施。醫療救助水平要與我市經濟社會發展水平、保障對象住院醫療費用情況和醫療救助籌資金能力等相適應。堅持因地制宜、規范運作，實現醫療救助制度穩健運行和可持續發展。
　　四、時間安排
　　（一）在本方案印發之日起的2個月內按規程程序完成政府采購及確定承辦保險機構。承辦保險機構確定后，于5個工作日內與市、縣（區）民政部門簽訂合同（協議）。
　　（二）承辦保險機構在2017年12月31日前完成開展各項業務的準備工作，并從2018年1月1日起提供約定服務。
　　五、其他事項
　　（一）如國家和省出臺新的相關規定，我市將適時作相應調整。
　　（二）原我市相關規定與本方案不一致的，按本方案規定執行。　
　　（三）本工作方案有效期5年。