HBGS—2015—25
關(guān)于印發(fā)《惠州市人力資源和社會(huì)保障局
發(fā)展和改革局 財(cái)政局 衛(wèi)生和計(jì)劃生育局
食品藥品監(jiān)督管理局關(guān)于社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理辦法》的通知
惠市人社〔2015〕100號
各縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局（社會(huì)事務(wù)局）、發(fā)展和改革局、財(cái)政局、衛(wèi)生和計(jì)劃生育局、食品藥品監(jiān)督管理局，市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局及各分局，各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)：
為加強(qiáng)對我市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理，根據(jù)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》(勞社部發(fā)〔1999〕14號)、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》（勞社部發(fā)[1999]16號），結(jié)合我市實(shí)際,惠州市人力資源和社會(huì)保障局、發(fā)展和改革局、財(cái)政局、衛(wèi)生和計(jì)劃生育局、食品藥品監(jiān)督管理局制定了《關(guān)于社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
惠州市人力資源和社會(huì)保障局
惠州市發(fā)展和改革局
惠 州 市 財(cái) 政 局
惠州市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局
惠州市食品藥品監(jiān)督管理局
惠州市人力資源和社會(huì)保障局 發(fā)展和改革局 財(cái)政局 衛(wèi)生和計(jì)劃生育局 食品藥品監(jiān)督管理局關(guān)于社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理辦法
第一章 總 則
第一條 為加強(qiáng)對我市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理，根據(jù)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》(勞社部發(fā)〔1999〕14號)、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》（勞社部發(fā)[1999]16號）結(jié)合我市實(shí)際,制定本辦法。
第二條 本辦法所稱定點(diǎn)機(jī)構(gòu)包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，是指經(jīng)市、縣(區(qū))人力資源和社會(huì)保障局審核確認(rèn)，并與市、縣(區(qū))社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店。本辦法所指處方外配是指參保人持醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方，到定點(diǎn)零售藥店購藥的行為。
第三條 確定定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的原則是：統(tǒng)籌規(guī)劃、合理布局，公開申報(bào)、公開過程、公開結(jié)果，采用量化打分，根據(jù)評分結(jié)果從高分到低分排序后確定；引入競爭機(jī)制，合理控制醫(yī)療服務(wù)和藥品成本。
第四條 市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理的政策制定、規(guī)劃設(shè)置、資格確認(rèn)、監(jiān)督考核與信用等級評定等工作。發(fā)改、衛(wèi)計(jì)和食品藥品監(jiān)督部門根據(jù)各自職責(zé)做好定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理監(jiān)督工作。
第五條 市、縣(區(qū))社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議、日常巡查管理和參保人醫(yī)療費(fèi)用的審核結(jié)算等工作。
第二章 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資格確認(rèn)
第六條 市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)全市各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資格證書和標(biāo)牌的發(fā)放，并負(fù)責(zé)惠城區(qū)和仲愷高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資格確認(rèn)。
各縣(區(qū))人力資源和社會(huì)保障局會(huì)同當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)，向市人力資源和社會(huì)保障局提出定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的設(shè)置規(guī)劃，并根據(jù)批復(fù)組織開展定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資格的評估和確認(rèn)；報(bào)市人力資源和社會(huì)保障局同意備案后，向社會(huì)公布，供參保人選擇。
第七條 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的資格確認(rèn)由市、縣（區(qū)）人力資源社會(huì)保障局具體負(fù)責(zé)，與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組成聯(lián)合確認(rèn)小組，同時(shí)，可根據(jù)需要邀請發(fā)改、衛(wèi)計(jì)和食品藥品監(jiān)督等行政部門及醫(yī)藥衛(wèi)生專家組成現(xiàn)場評估小組。
第八條 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入資格和條件
（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入資格及條件：
1、經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有資格開展對外服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
2、遵守社會(huì)保險(xiǎn)的法律、法規(guī)和國家、省、市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)等相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行價(jià)格主管部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)以及藥品價(jià)格政策，健全醫(yī)療服務(wù)管理制度。
3、各類診所、門診部(站)及單位內(nèi)設(shè)的衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室的業(yè)務(wù)用房面積要在200平方米以上(各類中醫(yī)診所80平方米以上)；設(shè)立住院部的醫(yī)療機(jī)構(gòu)總使用面積2000平方米以上，且注冊資金在500萬元以上；醫(yī)療服務(wù)場所屬于自建或租賃合同的剩余有效使用期3年以上。
4、第一執(zhí)業(yè)注冊地點(diǎn)為本單位的執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)或護(hù)士數(shù)應(yīng)與衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)人員相符。
5、單位所有員工百分百參加社會(huì)保險(xiǎn)，按規(guī)定足額發(fā)放員工工資。
6、醫(yī)療收費(fèi)、藥品管理全部實(shí)現(xiàn)信息化管理，具備與社保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的條件；健全單位財(cái)務(wù)制度，藥品進(jìn)出賬目管理規(guī)范；設(shè)有住院部的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)保辦，配備醫(yī)保辦專職人員至少2名以上，同時(shí)至少有一名信息專職人員。
7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營僅限于《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》許可的經(jīng)營范圍。
8、近3年內(nèi)未受過衛(wèi)計(jì)、價(jià)格主管部門和藥監(jiān)管理部門處罰及發(fā)生責(zé)任屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療責(zé)任事故（含正在調(diào)查的事項(xiàng)）。
9、醫(yī)療垃圾按規(guī)定處理。
（二）定點(diǎn)零售藥店的準(zhǔn)入資格與條件：
1、持有《藥品經(jīng)營許可證》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》(GSP認(rèn)證)、《營業(yè)執(zhí)照》和《組織機(jī)構(gòu)代碼》。
2、遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關(guān)法律、法規(guī)，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務(wù)質(zhì)量。
3、嚴(yán)格執(zhí)行國家、省規(guī)定的藥品價(jià)格政策，經(jīng)價(jià)格主管部門監(jiān)督檢查合格。
4、每天營業(yè)時(shí)間不少于14小時(shí)，并具有夜間服務(wù)的基本條件。
5、在冊人員應(yīng)百分百參加社會(huì)保險(xiǎn)；必須配備具有執(zhí)業(yè)藥師資格或藥師（含中藥師）以上技術(shù)職稱，經(jīng)營中藥飲片的，應(yīng)配備一名中藥師（含）以上技術(shù)職稱或執(zhí)業(yè)中藥師資格的人員；營業(yè)人員需按有關(guān)規(guī)定培訓(xùn)合格。
6、實(shí)行電腦收費(fèi)管理。
7、藥品擺放符合藥監(jiān)部門的規(guī)定；國家基本藥物(含省增補(bǔ)品種)備藥率80%以上，基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)藥品的西藥備藥率60%以上，中成藥備藥率50%以上。
8、經(jīng)營場所的經(jīng)營時(shí)間自申請之日起，至合同終止的有效期還有3年以上；營業(yè)區(qū)的使用面積不少于80平方米（鄉(xiāng)鎮(zhèn)首家不少于60平方米）。
9、藥店經(jīng)營僅限于以下范圍：
（1）《藥品經(jīng)營許可證》許可的經(jīng)營范圍；
（2）《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》許可的經(jīng)營范圍；
（3）藥食同源目錄內(nèi)物品及中藥制品；
（4）批準(zhǔn)文號中包含以下字樣的商品：“國食健字”、“衛(wèi)食健字”、“消字”、“衛(wèi)妝**字”與“國妝**字”；
（5）嬰幼兒奶粉。
10、近3年內(nèi)未受過價(jià)格主管部門和食品藥品監(jiān)管部門的行政處罰（含正在調(diào)查的事項(xiàng)）。
（三）人力資源和社會(huì)保障部門可根據(jù)需要在發(fā)布公告時(shí)規(guī)定有關(guān)文書的樣本。
第九條 申請定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)提供的資料
（一）申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該提供的資料：
1、《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格申請表》。
2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《軍隊(duì)單位對外有償服務(wù)許可證》、《組織機(jī)構(gòu)代碼證》和醫(yī)療垃圾處理的合同或協(xié)議原件、復(fù)印件。
3、經(jīng)營場所產(chǎn)權(quán)證明或租賃合同原件、復(fù)印件。
4、工作人員名冊（至少包括：姓名、身份證號、職稱、職務(wù)、是否參加社會(huì)保險(xiǎn)、衛(wèi)技人員是否注冊）、社會(huì)保險(xiǎn)參保憑證（單位參保登記證及繳費(fèi)證明）；無雇工的個(gè)體診所提供職工社會(huì)保險(xiǎn)參保繳費(fèi)證明，工作人員為家庭成員的需提供戶口本或結(jié)婚證。
5、法定代表人（負(fù)責(zé)人）身份證原件、復(fù)印件（委托本單位人員辦理的同時(shí)提供被委托人的身份證原件、復(fù)印件）。
6、營業(yè)場所簡易平面圖（標(biāo)注面積、各科室名稱）。
7、承諾書。
（二）申請定點(diǎn)零售藥店應(yīng)提供下列資料：
1、《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店資格申請表》。
2、《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》(GSP認(rèn)證)、《營業(yè)執(zhí)照》和《組織機(jī)構(gòu)代碼證》原件、復(fù)印件；有《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》的，需提供其原件、復(fù)印件。
3、經(jīng)營場所產(chǎn)權(quán)證明或租賃合同原件、復(fù)印件。
4、工作人員名冊（至少包括：姓名、身份證號、職稱、職務(wù)、是否參加社會(huì)保險(xiǎn)、藥學(xué)技術(shù)人員是否注冊）、社會(huì)保險(xiǎn)參保憑證（單位參保登記證及繳費(fèi)證明）;無雇工的個(gè)體診所提供職工社會(huì)保險(xiǎn)參保繳費(fèi)證明，工作人員為家庭成員的需提供戶口本或結(jié)婚證。
5、提供藥師以上技術(shù)職稱的藥學(xué)資格證書，帶原件備查。
6、法定代表人（負(fù)責(zé)人）身份證原件、復(fù)印件（委托本單位人員辦理的，同時(shí)提供被委托人的身份證原件、復(fù)印件）。
7、承諾書。
（三） 人力資源和社會(huì)保障部門可根據(jù)需要在發(fā)布公告時(shí)規(guī)定有關(guān)文書的樣本。
第十條 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資格確認(rèn)程序
（一）擬制計(jì)劃：各縣（區(qū)）在開展定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定前，由人力資源和社會(huì)保障部門商當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)，根據(jù)管理能力、群眾需求及鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)現(xiàn)有定點(diǎn)機(jī)構(gòu)數(shù)量等情況，確定擬增定點(diǎn)機(jī)構(gòu)計(jì)劃，并報(bào)市人力資源和社會(huì)保障局批準(zhǔn)，經(jīng)批準(zhǔn)后由各縣(區(qū))按規(guī)定的程序開展相關(guān)工作。
（二）認(rèn)定的工作步驟：
1、發(fā)布通告：公布擬新增定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的條件需要提供的材料及受理時(shí)間等。
2、接受申請：對在規(guī)定時(shí)限內(nèi)提交申請并符合受理?xiàng)l件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店，予以受理；由經(jīng)辦人員和當(dāng)事人在受理材料上簽名。
3、現(xiàn)場評估：由市、縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)牽頭組織社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及有關(guān)單位與專家，組成3人以上的現(xiàn)場評估小組，對提交材料合格的單位進(jìn)行現(xiàn)場評估，并提出擬定名單建議。
4、會(huì)議討論：根據(jù)現(xiàn)場評估小組提出的建議名單，由市、縣（區(qū)）人力資源社會(huì)保障局召集當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)召開聯(lián)席會(huì)議確定擬定定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。
5、網(wǎng)上公示：在市（或縣、區(qū)）人力資源和社會(huì)保障行政部門門戶網(wǎng)站公示會(huì)議擬定的單位名單。
6、確定資格：由市、縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局以文件的形式向社會(huì)公布確定定點(diǎn)資格的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名單，并發(fā)放定點(diǎn)資格證書和牌匾。各縣（區(qū)）需報(bào)市人力資源和社會(huì)保障局備案后再以文件的形式公布。
7、簽訂協(xié)議：由市、縣（區(qū)）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)市、縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局確定的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名單與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。
第十一條 申請單位有下列情形之一的，人力資源社會(huì)保障行政部門不受理其定點(diǎn)資格的申請：
（一）存在弄虛作假行為的；
（二）因違規(guī)或考核被取消定點(diǎn)資格未滿2年的；
（三）法律、法規(guī)、規(guī)章和政策規(guī)定的其他情形。
第三章 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理
第十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)履行下列義務(wù)
（一）嚴(yán)格執(zhí)行社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)法規(guī)政策規(guī)定，積極主動(dòng)配合有關(guān)部門搞好各項(xiàng)管理工作，并接受人力資源和社會(huì)保障行政部門和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及衛(wèi)計(jì)行政部門的檢查考核。
（二）加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)德規(guī)范》，改善服務(wù)態(tài)度，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療常規(guī)的相關(guān)規(guī)定；門診可診治的病人不收住院；不應(yīng)出院的病人，不要求病人提前出院；為參保患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。
（三）嚴(yán)格遵守國家、省、市價(jià)格主管部門和衛(wèi)計(jì)行政部門制定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策，不亂收費(fèi)、亂漲價(jià)。醫(yī)療服務(wù)、藥品價(jià)格實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)。營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目屬于醫(yī)保基金支付范圍的（含藥品），結(jié)算時(shí)各項(xiàng)目價(jià)格不得高于衛(wèi)計(jì)和價(jià)格主管部門公布的同類（級）醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)。
（四）認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)、衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染管理規(guī)范》等各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，明確崗位職責(zé)、落實(shí)急診搶救、三級查房、三查七對、病例分析、處方與病案書寫、差錯(cuò)事故登記等質(zhì)量管理制度，做到定期檢查和考核。
（五）提供住院服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行住院病人每日清單制度，按統(tǒng)一的《住院病人費(fèi)用明細(xì)》清單格式逐筆登記，做到一日一清，并免費(fèi)向病人或其家屬提供。
（六）嚴(yán)格執(zhí)行《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療常規(guī)》的有關(guān)規(guī)定，依照診療規(guī)范因病施治，嚴(yán)格掌握出、入院標(biāo)準(zhǔn)。
（七）嚴(yán)格執(zhí)行國家、省制定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的規(guī)定，處方用藥以療效好、價(jià)格合理的常用藥物為主，合理使用貴重藥、進(jìn)口藥，嚴(yán)格掌握用藥量，不開大處方。
（八）對參保患者門診、特定門診、住院應(yīng)使用電子處方，并注明“醫(yī)保”字樣，沒有條件使用電子處方的可使用規(guī)定的處方單開方，報(bào)帳時(shí)，應(yīng)將匯總的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算表和電子文檔(或處方單)一并交社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后計(jì)算費(fèi)用。
（九）根據(jù)參保患者病情的需要進(jìn)行合理檢查，不隨意擴(kuò)大檢查項(xiàng)目或串換檢查內(nèi)容，大型醫(yī)療儀器設(shè)備檢查陽性率符合衛(wèi)計(jì)部門要求。
（十）搞好社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作。定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)按規(guī)定成立社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，配備2至5名工作人員負(fù)責(zé)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作；其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，并有單位領(lǐng)導(dǎo)分管，負(fù)責(zé)本單位的社會(huì)保險(xiǎn)管理工作。藥房、財(cái)務(wù)、收費(fèi)、病案室及各醫(yī)技科室對參保患者的診療記錄和處方專門管理，以便接受有關(guān)部門的檢查監(jiān)督。
（十一）嚴(yán)格控制自費(fèi)項(xiàng)目和藥品的使用，自費(fèi)費(fèi)用(不含起付標(biāo)準(zhǔn))的比例控制在以下范圍：一級醫(yī)院8%、二級醫(yī)院(含各類專科醫(yī)院)10%、三級醫(yī)院(含按三級收費(fèi)的專科醫(yī)院)12%。當(dāng)月人均次住院自費(fèi)費(fèi)用超過控制標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分視同違規(guī)費(fèi)用，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從當(dāng)月?lián)芨犊傤~中扣減。
第十三條 定點(diǎn)零售藥店應(yīng)履行下列義務(wù)：
（一）嚴(yán)格執(zhí)行和積極宣傳社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的法律、法規(guī)規(guī)章政策，健全管理制度，規(guī)范經(jīng)營行為。
（二）嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市價(jià)格主管部門規(guī)定的藥品價(jià)格政策，嚴(yán)禁亂漲價(jià)，所售藥品必須明碼標(biāo)價(jià)；應(yīng)實(shí)行專柜專人售藥，藥品分類擺放有序，并嚴(yán)格執(zhí)行“藥品與非藥品分開，處方藥與非處方藥分開，外用藥與內(nèi)服藥分開，易串味藥與普通藥品分開”的原則。
（三）嚴(yán)格遵守與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議書條款，并主動(dòng)配合社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查；
（四）定點(diǎn)零售藥店應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行藥品經(jīng)營“安全、有效、價(jià)實(shí)”的原則，嚴(yán)把藥品進(jìn)貨關(guān)，保證藥品質(zhì)量。不得銷售本辦法第八條第二項(xiàng)第9目規(guī)定以外的商品，不得銷售假冒偽劣、過期失效、霉?fàn)€變質(zhì)的藥品，不得違反國家規(guī)定向參保人銷售麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品和放射性藥品等藥品。因出售假冒偽劣、過期失效、霉?fàn)€變質(zhì)藥品或者違規(guī)藥品，由有關(guān)部門依法處理，給參保人造成損害的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任。
（五）嚴(yán)格執(zhí)行參保人就診的外配處方必須由醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具，并有醫(yī)師簽名的規(guī)定；對外配處方所列藥品不得擅自更換或代用。對有配伍禁忌或超劑量的處方，應(yīng)當(dāng)拒絕銷售。如確有必要的，應(yīng)經(jīng)原醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方醫(yī)生更正或者重新簽字確認(rèn)后，方可銷售。
（六）嚴(yán)格執(zhí)行參保人外配處方由藥師（士）審核簽字，參保人的外配處方和消費(fèi)明細(xì)資料應(yīng)保存兩年以上以備核查；
（七）執(zhí)行處方藥憑處方銷售，并如實(shí)介紹藥品的性能、用途、用法、用量、禁忌和注意事項(xiàng)，確保參保人用藥安全有效。
（八）自覺接受藥品監(jiān)督、價(jià)格主管部門等有關(guān)部門及參保人的監(jiān)督。
第十四條 各類定點(diǎn)機(jī)構(gòu)有下列違規(guī)行為之一的，視情節(jié)輕重分別給予通報(bào)、暫停醫(yī)保結(jié)算1至12個(gè)月以及取消定點(diǎn)資格的處理；已發(fā)生或已支付的費(fèi)用，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付或追回已支付的醫(yī)療費(fèi)用，并按《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)》計(jì)入年度考評。
（一）采取減免參保人起付標(biāo)準(zhǔn)、檢查費(fèi)、自費(fèi)費(fèi)用、自付比例費(fèi)用等不正當(dāng)手段，誘導(dǎo)參保人住院的；
（二）將本院科室承包、出租給個(gè)人或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以本醫(yī)療機(jī)構(gòu)名義開展診療活動(dòng)，并列入醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的；
（三）未經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障局同意，以慈善、義診等名義開展免費(fèi)醫(yī)療活動(dòng)，誘導(dǎo)參保人住院并擅自將醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)保結(jié)算的；
（四）與參保人串通，冒名就醫(yī)、配藥或者掛名住院的；
（五）輕病住院或以檢查、開藥為目的進(jìn)行住院結(jié)算的；
（六）將非醫(yī)保基金支付范圍，列入醫(yī)保基金支付的；
（七）通過提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等手段，騙取醫(yī)保基金的；
（八）對參保人檢查、治療或選擇醫(yī)用材料不符合診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程的；
（九）不執(zhí)行處方管理相關(guān)規(guī)定，給參保人開大處方，超量用藥、重復(fù)用藥、超適應(yīng)癥范圍用藥；
（十）以藥易藥、以藥易物、以物易藥，套取醫(yī)保基金的；
（十一）在經(jīng)營場所擺賣第八條第二項(xiàng)第9目規(guī)定以外商品及超過醫(yī)療許可范圍的；
（十二）藥店與參保人串通套取醫(yī)保個(gè)人賬戶現(xiàn)金及超范圍使用個(gè)人帳戶結(jié)算的；
（十三）不按處方或偽造處方配售處方藥品的；
（十四）轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)終端機(jī)（POS機(jī)）給非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)使用或者代非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保基金進(jìn)行結(jié)算的；
（十五）重復(fù)、分解或收費(fèi)超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的；
（十六）其他違反社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。
第十五條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療費(fèi)用審核與各類控制標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容的服務(wù)質(zhì)量協(xié)議書，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期一般為1年。
第十六條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定定期與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算，并從每月應(yīng)撥醫(yī)療費(fèi)用中按社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定暫扣服務(wù)質(zhì)量考評金。對超過自費(fèi)費(fèi)用控制比例標(biāo)準(zhǔn)，且《自費(fèi)項(xiàng)目控制表》無患者(或親屬)簽名的，本次住院納入違規(guī)費(fèi)用范圍。
第十七條 服務(wù)質(zhì)量考評金根據(jù)每年的考評結(jié)果給予返還或扣減，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在每年的6月份將扣減的服務(wù)質(zhì)量考評金劃入居民醫(yī)保基金財(cái)政專戶。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理經(jīng)費(fèi)，納入年度財(cái)政預(yù)算范圍。對違反規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。
第十八條 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生下列情形之一的，由人力資源社會(huì)保障行政部門取消定點(diǎn)資格：
（一）定點(diǎn)機(jī)構(gòu)歇業(yè)或停業(yè)6個(gè)月以上的。
（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和零售藥店的《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》(GSP認(rèn)證)、《營業(yè)執(zhí)照》其中之一注銷、被吊銷或過期失效的。
（三） 3年內(nèi)兩次發(fā)生醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議約定的暫停醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)情形的。
（四）定點(diǎn)藥店在協(xié)議期間內(nèi)，參保人使用職工個(gè)人帳戶消費(fèi)總數(shù)在300次(含300次)以下的。
第十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師有下列行為之一的，視情節(jié)輕重給予通報(bào)、暫停其處方費(fèi)用結(jié)算2至12個(gè)月，情節(jié)嚴(yán)重的移交有關(guān)行政部門處理：
（一）年度內(nèi)門診開具違規(guī)醫(yī)保處方或只開具單味中藥(不含特殊治療需要) 超過2次(含2次)的；
（二）年度內(nèi)開具住院違規(guī)醫(yī)保處方或醫(yī)囑超過3次(含3次的；
（三）使用自費(fèi)項(xiàng)目、藥品或超過醫(yī)保限制費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)用耗材不告知患者或親屬的；
（四）違反《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療常規(guī)》或衛(wèi)計(jì)部門診療規(guī)范要求，將不符合住院指征收入住院、將符合出院指征不讓其出院而繼續(xù)住院治療或?qū)⑽催_(dá)到出院指征而要求患者出院的；
（五）不核實(shí)參保人身份導(dǎo)致醫(yī)保基金損失的；
（六）偽造、涂改或損毀病歷以及為患者開具不符合門診特定病種有關(guān)規(guī)定要求的申請資料而導(dǎo)致醫(yī)保基金流失的。
暫停費(fèi)用結(jié)算期結(jié)束后15日內(nèi)，由市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織該醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)保規(guī)定的考核，合格后5日內(nèi)恢復(fù)費(fèi)用結(jié)算。
第二十條 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)資格不得買賣、出（轉(zhuǎn)）讓。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)有下列變更情形之一的，可申請保留定點(diǎn)資格：
（一）經(jīng)營場地因租賃合同到期（或因業(yè)主單方解除租賃合同），需要變更經(jīng)營地址的；
（二）經(jīng)營場地被征收、拆除或業(yè)主需要做其他用途，需要變更經(jīng)營地址的；
（三）因經(jīng)營需要在原址變更名稱的；
（四）連鎖企業(yè)下屬單位實(shí)際經(jīng)營者在原址變更名稱或負(fù)責(zé)人（新注冊成立機(jī)構(gòu)的法定代表人或主要負(fù)責(zé)人應(yīng)為原登記的企業(yè)負(fù)責(zé)人或質(zhì)量負(fù)責(zé)人)的；
（五）連鎖企業(yè)因經(jīng)營需要整體變更企業(yè)名稱或法定代表人的；
（六）企業(yè)改制需要變更經(jīng)營地址、法定代表人、單位主要負(fù)責(zé)人 (包括其中一項(xiàng)或多項(xiàng)) 的；
（七）法律法規(guī)規(guī)章規(guī)定和司法機(jī)關(guān)出具的有效文書需要變更經(jīng)營地址、法定代表人、單位主要負(fù)責(zé)人的(只變更其中一項(xiàng))。
申請保留定點(diǎn)資格的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)在取得相關(guān)行政部門的有效文書后，應(yīng)在6個(gè)月內(nèi)向人力資源和社會(huì)保障部門提出書面申請，并提供規(guī)定的材料；由人力資源和社會(huì)保障行政部門會(huì)同社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同進(jìn)行現(xiàn)場核實(shí)，符合基本條件的保留定點(diǎn)資格，不符合的取消定點(diǎn)資格。未在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)申請保留定點(diǎn)資格的視同自動(dòng)放棄定點(diǎn)資格。
第二十一條 被取消定點(diǎn)資格的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，由市、縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障行政部門收回定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資格證書和標(biāo)牌，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與之終止協(xié)議、POS機(jī)安裝部門負(fù)責(zé)收回POS機(jī)。
自動(dòng)放棄定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資格的單位，應(yīng)主動(dòng)向人力資源和社會(huì)保障行政部門上繳定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資格證書和標(biāo)牌，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)終止協(xié)議、POS機(jī)安裝部門負(fù)責(zé)收回POS機(jī)。如不上繳，是連鎖企業(yè)的，追究其總部（店）的責(zé)任，并且2年內(nèi)不得再申請新的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資格；不是連鎖企業(yè)的，其法定代表人或主要負(fù)責(zé)人開辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店在2年內(nèi)不得重新申請社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)資格。
第二十二條 連鎖機(jī)構(gòu)總部（店）應(yīng)加強(qiáng)對所屬分店的管理檢查，分店發(fā)生嚴(yán)重違規(guī)行為的，將追究總部（店）的管理責(zé)任。
第二十三條 每間定點(diǎn)零售藥店只能安裝一臺POS機(jī)；每間定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上只能安裝一臺POS機(jī)，確需安裝兩臺以上的應(yīng)經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意。
第四章 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的考評與信用等級評定
第二十四條 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的年度考評與信用等級評定由市、縣（區(qū)）人力資源社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)會(huì)同社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織。年度考評與信用等級的評定結(jié)合日常管理進(jìn)行。年度考評時(shí)可根據(jù)需要邀請衛(wèi)計(jì)、食品藥品監(jiān)督行政部門和價(jià)格主管部門及醫(yī)療衛(wèi)生專家組成聯(lián)合考評組。
第二十五條 年度考評與信用等級評定通常在每年的第4季度實(shí)施，各縣(區(qū))實(shí)施情況在次年第2季度前報(bào)市人力資源社會(huì)保障行政部門，并對評定為Ａ級的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，進(jìn)行抽查。具體時(shí)間由市人力資源社會(huì)保障行政部門根據(jù)當(dāng)年工作安排另行通知。
第二十六條 市人力資源社會(huì)保障行政部門將聘請社會(huì)監(jiān)督員，協(xié)助對各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督，每年對各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行群眾評議。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)平時(shí)檢查核實(shí)情況進(jìn)行登記。檢查采取定期和不定期兩種方式進(jìn)行。
第二十七條 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)行信用等級管理，是利用科學(xué)、合理的，定性與定量相結(jié)合的分級標(biāo)準(zhǔn)，客觀公正地對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)執(zhí)行法規(guī)政策情況、服務(wù)水平及費(fèi)用管理情況等進(jìn)行綜合考評，劃分為A、B、C、D四個(gè)等級。通過信用等級管理，引導(dǎo)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)遵守規(guī)定恪守誠信、規(guī)范運(yùn)作，提高自我規(guī)范、自我管理的積極性，不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)水平，控制醫(yī)療費(fèi)用，促使社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議各項(xiàng)內(nèi)容落到實(shí)處。實(shí)施信用等級管理，有利于提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率，有利于優(yōu)化定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的競爭機(jī)制和退出機(jī)制，有利于社會(huì)監(jiān)督，有利于更好地保障參保人員的合法權(quán)益。
第二十八條 三級、二級和一級醫(yī)院按《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)考評標(biāo)準(zhǔn)（三級、二級和一級醫(yī)院）》（附件1-1）考評，其他各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)按《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考評標(biāo)準(zhǔn)（專科醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、門診部、醫(yī)務(wù)室）》（附件1-2）考評，定點(diǎn)零售藥店按《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店考評標(biāo)準(zhǔn)》（附件1-3）考評。
第二十九條 年度內(nèi)各項(xiàng)檢查及定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)經(jīng)辦情況計(jì)入年度考評范圍，按40%計(jì)入年度考評總分，年度檢查按60%計(jì)入年度考評總分。
第三十條 信用等級按考評得分情況劃分為Ａ、Ｂ、Ｃ、D四個(gè)等級：Ａ級，考評得分90分以上（含本數(shù)）；Ｂ級，考評得分80分以上（含本數(shù)），90分以下；Ｃ級，考評得分70分以上（含本數(shù)），80分以下；Ｄ級，考評得分70分以下。
第三十一條 服務(wù)質(zhì)量考評金按年度考評結(jié)果扣減。評定為A級的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，服務(wù)質(zhì)量考評金全額返還；評定為B級的，即在90分(不含90分)至80分(含80分)之間，每扣一分扣除服務(wù)質(zhì)量考評金總額的3%；被評為C級的，即在80分(不含80分)至70分(含70分)之間，先扣除服務(wù)質(zhì)量考評金的30%后，再從剩余的70%服務(wù)質(zhì)量考評金中按每扣一分按8%扣減；被評為D級的，扣除全部服務(wù)質(zhì)量考評金。對停業(yè)或歇業(yè)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)其年度考評金全部返還。
第三十二條 市、縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障行政部門和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)施分級管理，執(zhí)行相應(yīng)政策。
（一） 對評定為Ａ級的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，保持原有的檢查方式進(jìn)行監(jiān)督管理。對在隨機(jī)檢查、專項(xiàng)檢查中無違反社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和協(xié)議管理規(guī)定的，可減少隨機(jī)檢查和專項(xiàng)檢查次數(shù)，以定點(diǎn)機(jī)構(gòu)自我管理為主。
（二）對評定為Ｂ級的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，采取本辦法中規(guī)定的檢查方法進(jìn)行監(jiān)督管理，督促其逐步建立規(guī)范的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)制，定期對自身建設(shè)情況進(jìn)行分析，認(rèn)真學(xué)習(xí)Ａ級定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的先進(jìn)管理辦法及經(jīng)驗(yàn)，爭創(chuàng)Ａ級定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。
（三）對評定為Ｃ級的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，市、縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障行政部門和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將其作為重點(diǎn)檢查對象，加大監(jiān)督檢查力度，采取定期和不定期抽查方式，加大抽查比例或進(jìn)行普查。對存在的問題，市、縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障行政部門應(yīng)提出整改意見和期限，整改期滿后，存在的問題仍未整改合格的取消定點(diǎn)資格。
（四）對年度考評總成績在60分以下(不含60分)和連續(xù)二年被評為D級的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，取消定點(diǎn)資格，并向社會(huì)公布。有違法行為的交有關(guān)部門依法處理。
第三十三條 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)違反本辦法第十四條一項(xiàng)以上行為的，將被視為不誠信。被視為不誠信的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，原信用等級為A級的，取消A級稱號，原信用等級為B、C級，依據(jù)情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評，并按規(guī)定扣除服務(wù)質(zhì)量考評金，或取消定點(diǎn)資格的處理，情節(jié)特別嚴(yán)重的，交衛(wèi)計(jì)和食品藥品監(jiān)督等有關(guān)部門處理，已發(fā)生的違規(guī)費(fèi)用由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回。
第五章 附 則
第三十四條 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員對社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出的處置有爭議的，在60日內(nèi)可申請復(fù)核或由同級人力資源和社會(huì)保障行政部門協(xié)調(diào)處理；對同級人力資源和社會(huì)保障行政部門協(xié)調(diào)的結(jié)果不服或?qū)θ肆Y源和社會(huì)保障行政部門作出的處理決定有爭議的，可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。
第三十五條 市人力資源和社會(huì)保障局可根據(jù)本辦法，規(guī)范全市定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的資格確認(rèn)及變更的工作流程。
第三十六條 本辦法自印發(fā)之日起實(shí)施。《惠州市人力資源和社會(huì)保障局 衛(wèi)生局 物價(jià)局 食品藥品監(jiān)督管理局社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法》(惠市人社保［2010］137號)同時(shí)廢止。本辦法有效期5年。
附件 1.惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)考評標(biāo)準(zhǔn)
2.惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)日常管理情況考評登記表
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