鑒于部分病種在診治就醫(yī)方面的特殊性，我們在確?；疬\行安全和醫(yī)療機構良性運營的基礎上，擬調整部分病種的醫(yī)?；鸾Y算方式，以更好地提升我市社會基本醫(yī)療保險參保人的醫(yī)療保障水平。為此，市醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康局和財政局在充分調研的基礎草擬了《惠州市醫(yī)療保障局 衛(wèi)生健康局 財政局關于調整社會基本醫(yī)療保險部分病種結算方式的通知》（征求意見稿）?，F向社會公開征求意見，歡迎社會各界人士提出意見或建議。意見征集截止日期為2019年8月30日。
有關單位和社會各界人士可通過以下途徑提出意見：
（一）通過傳真方式將意見傳真至：0752－2862896；
（二）通過電子郵件方式將意見發(fā)送至：hzybdykyj@163.com；
?。ㄈ┩ㄟ^信函方式將意見郵寄至：惠州市江北三新北路29號惠州市醫(yī)療保障局待遇保障和醫(yī)藥服務管理科，郵編:516003。
我局擬于9月初召開征求意見會，請有意向參加征求意見會的有關單位和社會各界人士于2019年8月30日前通過以上途徑報名。
特此公告。
惠州市醫(yī)療保障局
2019年8月15日
附件：
惠州市醫(yī)療保障局 衛(wèi)生健康局 財政局
關于調整社會基本醫(yī)療保險部分病種
結算方式的通知
（征求意見稿）
各縣(區(qū))醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康局、財政局，大亞灣開發(fā)區(qū)人力資源和社會保障局、衛(wèi)生和計劃生育局，仲愷高新區(qū)社會事務局、宣教文衛(wèi)辦，市社會保險基金管理局及各分局，各定點醫(yī)療機構：
為進一步加強醫(yī)保管理，結合生育和個別疾病在診治就醫(yī)方面的特殊性，堅持不突破年度基金控制總額，在確?；疬\行安全和醫(yī)療機構良性運營的基礎上，調整部分病種的醫(yī)?；鸾Y算方式，以更好地提升我市社會基本醫(yī)療保險參保人(包含職工醫(yī)保參保人和居民醫(yī)保參保人，下同)的醫(yī)療保障水平?，F就有關事項通知如下：
一、調整符合政策生育的門診產前檢查待遇標準和結算方式。將符合政策生育的門診產前檢查費用不再納入門診統籌支付范圍，自2019年11月1日零時起，符合政策生育的參保人登記備案后，執(zhí)行調整后的待遇標準，之前登記備案的仍按原規(guī)定執(zhí)行。產前檢查項目包括(含產后42天的檢查)：唐氏及各類遺傳性疾病篩查、白帶常規(guī)、肝功能（8項）、腎功能（3項）、血糖、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖檢查、B超(產后42天的經陰道超聲檢查僅限黑白)、產科檢查（含胎心多普勒）和胎兒監(jiān)護；孕期內（指參保確定懷孕并按規(guī)定完成生育備案登記至終止妊娠或分娩結束的42天）產前檢查，參保職工醫(yī)保基金最高支付限額為1500元，報銷比例為95%，個人自付比例為5%；參保居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~為1000元，報銷比例為75%，個人自付比例為25%。參保人原則上選定一家市內定點醫(yī)療機構作為本人的產前檢查定點機構，發(fā)生符合規(guī)定的費用個人只需支付個人應支付的部分，應由基金支付的部分由醫(yī)保經辦機構和定點機構按實結算，超出醫(yī)?；鹬Ц犊傤~的部分由參保人全部承擔。經生育備案和異地就醫(yī)備案后在本市行政區(qū)域外進行產前檢查的費用實行總額包干(不可同時享受本市行政區(qū)域內產前檢查待遇)，標準為500元。
二、調整惡性腫瘤(內分泌治療)門診特定病種結算方式。參保人患惡性腫瘤，經復核符合"惡性腫瘤(內分泌治療)"門診特定病種條件的，除繼續(xù)享受"惡性腫瘤(非放、化療治療)"外，使用內分泌治療藥物治療時醫(yī)?；鸩辉僭O年度醫(yī)療費用總額，調整為按治療周期實際發(fā)生內分泌治療藥品費用，由醫(yī)保基金按95%支付，個人自付5%。應由基金支付的部分由醫(yī)保經辦機構和定點機構按實結算。內分泌治療藥品按照《廣東省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中藥品類別碼XL02"內分泌治療用藥"執(zhí)行，如國家或省對藥品目錄進行調整，按照調整后的目錄執(zhí)行。內分泌治療藥品最高支付標準由市醫(yī)療保障局定期發(fā)布，超出最高支付標準部分由參保人個人承擔，低于最高支付標準按照實際價格納入醫(yī)保結算范圍。
三、調整地中海貧血門診特定病種結算方式。參保人患地中海貧血，經復核符合"地中海貧血"門診特定病種條件的，醫(yī)保基金不再設年度醫(yī)療費用總額，調整為按治療周期實際發(fā)生的政策內醫(yī)藥費用(床位費為本院最低住院或留觀床位費收費標準)，由醫(yī)?；鸢?5%支付，個人自付5%。不設住院起付標準。應由基金支付的部分由醫(yī)保經辦機構和定點機構按實結算。治療周期包含輸血和藥物治療。享受地中海貧血門診特定病種待遇期間，因其它疾病或并發(fā)癥住院治療的，按病種分值結算。地中海貧血用藥不納入"藥占比"考核。
四、相關規(guī)定
（一）居民醫(yī)?；鹬Ц秴⒈Ｈ松鲜龃龅馁M用與支付住院費用累計達到最高支付限額后，居民醫(yī)?；鸩辉僦Ц度魏吾t(yī)療費用。
?。ǘ┒c醫(yī)療機構應嚴格遵循診療規(guī)范，為參保人提供優(yōu)質的診療服務，并合理控制醫(yī)療費用；同時要嚴格按照國家和省、市的有關規(guī)定采購相關藥品和耗材，確保臨床需要；嚴格遵守臨床用藥相關規(guī)定，不得超過規(guī)定的適應癥范圍；定點醫(yī)療機構醫(yī)生違反診療規(guī)范和藥品使用規(guī)定行為的，按規(guī)定暫停其醫(yī)保處方權，并納入年度信用等級評定，同時列入不誠信范圍，情節(jié)嚴重的移交相關部門處理。
（三）醫(yī)保經辦機構要完善信息系統建設和擬定經辦流程及操作規(guī)范，要實現就診信息的監(jiān)控，要加強對定點醫(yī)療機構的服務管理，加強日常巡查，確保基金安全和參保人待遇保障到位。
?。ㄋ模﹨⒈Ｈ藨摲e極配合醫(yī)療機構的治療，遵守醫(yī)療和醫(yī)保的相關規(guī)定，為確保治療效果，原則上在享受上述醫(yī)保待遇時應根據本人實際選擇本市行政區(qū)域內的一家定點醫(yī)療機構就診，同時，在治療周期內不得利用上述病種的醫(yī)療費用支付其他疾病的費用，不得要求醫(yī)生為本人提供超出治療所需的治療和藥物，有違反的，每發(fā)現一起金額在500元以下的暫停醫(yī)保待遇3個月，金額在500元以上的暫停醫(yī)保待遇6個月。
?。ㄎ澹┒c醫(yī)療機構、醫(yī)保經辦機構和參保人，構成欺詐騙取醫(yī)保基金條件的移送司法部門處理。
五、本通知自2019年11月1日起施行，有效期5年，凡與本通知不一致的相關規(guī)定以本通知為準。
惠州市醫(yī)療保障局 惠州市衛(wèi)生健康局
惠州市財政局
2019年 月 日
粵公網安備 44130202000199號
