HFGS-2014-25
惠州市人民政府辦公室關于調整社會基本醫療保險有關政策的通知
惠府辦〔2014〕23號
各縣、區人民政府，市政府各部門、各直屬機構：
為貫徹落實省財政廳、衛生和計生委員會、人力資源和社會保障廳《轉發財政部、國家衛生計生委、人力資源社會保障部關于提高2014年新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險籌資標準的通知》（粵財社〔2014〕161號），進一步提高我市基本醫療保障水平，根據《中共惠州市委 惠州市人民政府關于印發<惠州市深化醫藥衛生體制改革實施方案>的通知》（惠市委發〔2010〕9號）和《惠州市社會基本醫療保險辦法》（惠州市人民政府令第74號）的精神，經市人民政府同意，現就調整我市社會基本醫療保險有關政策通知如下：
一、調整居民基本醫療保險繳費和基本醫療保險住院待遇標準
（一）調整居民基本醫療保險繳費標準。將居民基本醫療保險（下稱居民醫保）A檔每人每年30元調整到每人每年80元，B檔每人每年從150元調整至170元。
（二）調整基本醫療保險住院待遇標準。一是調整醫保統籌基金支付參保人年度住院醫療費用的最高限額：職工醫保從30萬元提高到50萬元；居民醫保A檔從20萬元提高到30萬元，B檔從30萬元提高到40萬元。二是調整居民醫保A檔的住院報銷比例：一級醫院為95%，二級醫院為75%，三級醫院為65%。
（三）增加住院報銷項目。將下列行為或疾病產生的醫療費用納入醫保基金支付范圍：一是由公安、司法機關及有關行政機關確認的己方無違法犯罪行為駕駛機動車輛和農村地區因生產需要駕駛農用車輛所發生交通事故造成本人傷害的（不含依法應由第三人支付的）；二是由公安、司法機關及有關行政機關確認的己方無違法犯罪行為造成本人傷害的（不含依法應由第三人支付的）；三是不符合計劃生育政策懷孕、住院分娩或中止妊娠而導致其他疾病的；四是計劃生育手術費（不含應由公共衛生負擔的或按規定免費的）。
（四）調整市外就醫報銷比例和報銷時限。參保居民自行轉院到市外定點醫院住院政策內醫療費用的報銷比例，從各降15個百分點調整為各降20個百分點。參保居民到市外非定點醫院住院政策內醫療費用的報銷比例，從各降15個百分點調整為居民醫保A檔40%、B檔45%。異地就醫（含本市行政區域外未聯網的定點醫療機構和非定點醫療機構、急診及辦理異地就醫登記手續）發生的醫療費用先由個人墊付，在本次醫療終結后的6個月內憑規定的材料到當地社保經辦機構辦理報銷手續；超過6個月的，醫保基金不予支付。
二、增加門診特定病種項目及增加項目的待遇標準
（一）將“重癥肌無力、骨髓增生異常綜合癥（含放、化療）、心臟瓣膜置換和甲磺酸伊馬替尼治療慢性粒細胞白血病及胃腸間質瘤”納入門診特定病種，并只能在定點醫療機構就醫、購藥。
（二）重癥肌無力、骨髓增生異常綜合癥、心臟瓣膜置換的基本醫療門診年費用限額為4000元，職工醫保的報銷比例為90%，居民醫保的報銷比例為50%。
（三）骨髓增生異常綜合癥（放、化療）的基本醫療門診年費用限額為3萬元，報銷比例為95%。
（四）甲磺酸伊馬替尼治療慢性粒細胞白血病和胃腸間質瘤的基本醫療門診年費用限額為7萬元，報銷比例為95%。
三、調整普通門診統籌待遇
（一）參加職工醫保的，每人每年的累積支付限額從800元提高到1000元；在本市行政區域內二級、三級定點醫療機構就醫的，單次門診費用醫保基金支付比例分別從50%、40%提高到60%、55%；在本市行政區域內基層衛生服務機構定點醫療機構就醫的，單次門診費用醫保基金支付比例仍為80%；每次支付限額從120元以下提高到140元以下。
（二）參加居民醫保A檔的，每人每年的累計支付限額從300元提高到500元；單次門診費用支付比例從30%提高到50%，每次支付限額從30元以下提高到50元以下；經門診定點機構轉診（含急診）到本市行政區域內其他定點醫療機構就診的門診費用，支付比例從30%提高到40%，每次支付限額從20元以下提高30元以下。
（三）參加居民醫保B檔的，每人每年的累計支付限額從600元提高到800元；單次門診費用支付比例從60%提高到70%，每次支付限額從60元以下提高到70元以下；經門診定點機構轉診（含急診）到本市行政區域內其他定點醫療機構就診的門診費用，支付比例從40%提高到60%，每次支付限額從40元以下提高到60元以下。
（四）人力資源和社會保障部門要會同財政、衛生和計劃生育、物價等主管部門對門診統籌的相關結算辦法進行調整。
四、明確退休人員繳費滿10年后的個人賬戶劃入基數
（一）參加職工醫保的人員退休后（含參加職工綜合醫保的社會退休人員），其所在單位為退休人員一次性躉繳10年或按月繳納職工綜合醫保費滿10年后，其個人賬戶劃入基數為滿10年時的全市上年度在崗職工月平均工資。
（二）選擇參加住院基本醫療保險的社會退休人員，繳滿10年后，建立個人賬戶，其個人賬戶的劃入基數為滿10年時的全市上年度在崗職工月平均工資。本通知實施前已滿10年的，從本通知實施之日起建立并劃拔個人賬戶。個人賬戶的劃入比例與參加綜合醫保的退休人員同為4.5%。
（三）人力資源和社會保障部門要會同財政、衛生和計劃生育、食品藥品監督部門對職工個人賬戶管理的相關規定進行調整。
五、增加職工生育保險待遇
（一）參保職工未就業配偶未參加職工生育保險（本市職工醫保）和戶籍所在地新型農村合作醫療或城鎮居民基本醫療保險（本市居民醫保），符合計劃生育政策住院分娩或中止妊娠產生的政策內住院醫療費用，實行總額包干，由職工醫保基金按1500元的標準支付。
（二）參加職工醫保的參保人，按規定繳納了職工補充醫療保險費，有下列情形之一的，享受生育津貼：
1.女職工生育享受產假；
2.享受計劃生育手術休假；
3.法律、法規、規章規定的其他情形。
（三）參保職工享受生育津貼，應當同時具備下列條件：
1.用人單位為職工累計繳費（靈活就業人員連續參保繳費）滿12個月（含12個月）以上，并繼續繳費；參保人生育（含住院分娩、中止妊娠和計劃生育手術，下同）前6個月直至用人單位申領生育津貼時均處于職工基本醫療保險參保繳費狀態。參加居民醫保的繳費時間不予累計計算為享受生育津貼的時間。
2.已在社保經辦機構辦理生育備案登記。
3.用人單位為非財政全額撥款。
4.符合國家和省人口與計劃生育規定。
（四）生育津貼發放的標準及程序：
1.計發基數：生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計發（即：以參保人生育假期開始之日時的上年度全市上年度在崗職工月平均工資計算），每天的計發基數為全市上年度在崗職工月平均工資除以30天。
2.生育假期的計算天數：
（1）產假：未滿4個月流產的，15天；滿4個月流產的，42天；分娩假期，98天；剖宮產增加，15天；多胞胎的（每多一個），增加15天；大于23周歲生育的增加15天、領取獨生子女證明的增加35天；看護假10天（男方需辦理獨生子女證）。
（2）計劃生育假：取出宮內節育器的，2天；放置宮內節育器的，3天；結扎輸卵管的，21天；施行輸精管結扎的，7天。
國家和省對前款規定的生育假期作出新規定的，生育津貼的計算天數相應調整。
3.申領期限：用人單位（包括靈活就業和退休人員）在達到本通知規定的享受生育津貼條件時，在職工生育結束后一年內向當地社會保險經辦機構申請生育津貼。參保人享受生育假期間，用人單位因被吊銷營業執照、責令關閉、撤銷或者提前解散等客觀原因或者無正當理由未按照規定發放生育假期間工資的，參保人可以在生育結束后一年內，憑相應證明和材料直接到當社保經辦機構申領生育津貼。
4.應提供的材料：（1）單位申請時。一是用人單位開具的書面委托證明及受托人的身份證（核對原件、留復印件）；二是享受生育津貼職工的身份證（復印件）、嬰兒出生證或死亡證明或流產證明（核對原件、留復印件），屬計劃生育手術的需提供相應的手術證明材料，屬獨生子女的需提供獨生子女證（核對原件、留復印件）；三是單位的開戶銀行及賬號；四是單位支付參保人生育假期的工資憑證。（2）個人申請時。用人單位因被吊銷營業執照、責令關閉、撤銷或者提前解散或靈活就業人員和退休人員，由個人申請。一是參保人本人身份證（核對原件、留復印件），特殊情況需由配偶申請的須同時提供結婚證和配偶身份證（核對原件、留復印件）；二是嬰兒出生證或死亡證明或流產證明（核對原件、留復印件），屬計劃生育手術的需提供相應的手術證明材料，屬獨生子女的需提供獨生子女證（核對原件、留復印件）；三是申請人社會保障卡（核對原件、留復印件）。
（五）津貼發放：參保人所在單位應按相關法律法規的規定全額發放參保人生育假期間的工資（含各類津補貼）。生育津貼高于職工本人工資的，高出部分由用人單位發放給參保人；生育津貼低于職工本人工資的，職工所在單位仍應按本人工資如實發放。
（六）職工生育津貼經費來源：職工生育津貼從職工補充醫療保險基金中據實列支，單獨建賬，分賬核算。原職工生育保險基金的歷年結存資金納入職工補充醫療保險基金賬戶統一管理，并于次年將上一年度的生育保險基金結存資金劃入職工補充醫療保險基金歷年累計結余中。職工補充醫療保險基金當年不夠支付時，可從職工補充醫療保險基金歷年累計結余中據實列支。當職工補充醫療保險基金歷年累計結余不夠支付時，由市、縣（區）財政按2:8分擔。
六、我市原有關規定與本通知規定不一致的，按照本通知規定執行。
七、本通知自2015年1月1日起施行。
惠州市人民政府辦公室
2014年9月22日
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