《惠州市“銀齡安康行動”老年人意外傷害綜合保險實施方案》政策解讀

【一圖讀懂】《惠州市“銀齡安康行動”老年人意外傷害綜合保險實施方案》

HBGS-2024-15

關于印發《惠州市民政局 惠州市公安局 惠州市

財政局 惠州市衛生健康局 國家金融監督

管理總局惠州監管分局關于惠州市

“銀齡安康行動”老年人意外傷害

綜合保險實施方案》的通知

惠民發〔2024〕80號

各縣（區）民政局、公安（分）局、財政局、衛生健康局、金融監管支局，大亞灣開發區、仲愷高新區社會事務管理局、財政國資金融局、教育文化衛生健康局：

　　《惠州市民政局 惠州市公安局 惠州市財政局 惠州市衛生健康局 國家金融監督管理總局惠州監管分局關于惠州市“銀齡安康行動”老年人意外傷害綜合保險實施方案》業經市人民政府同意，現印發實施，請認真貫徹執行。

惠州市民政局  惠州市公安局

惠州市財政局 惠州市衛生健康局

國家金融監督管理總局惠州監管分局

2024年12月31日

惠州市民政局 惠州市公安局 惠州市財政局

惠州市衛生健康局 國家金融監督管理

總局惠州監管分局關于惠州市“銀齡

安康行動”老年人意外傷害

綜合保險實施方案

　　根據《國務院辦公廳關于加快發展商業養老保險的若干意見》（國辦發〔2017〕59號）、《關于開展老年人意外傷害保險工作的指導意見》（全國老齡辦發〔2016〕32號）和《關于實施“銀齡安康行動”的通知》（粵老齡辦〔2014〕9號）的有關精神和要求，我市自2014年10月1日起實施“銀齡安康行動”70周歲以上老年人意外傷害綜合保險項目，7個縣（區）由當地政府出資擴面，至2022年底實現惠州戶籍60周歲及以上老年人政府統保全覆蓋。現就繼續實施惠州市“銀齡安康行動”老年人意外傷害綜合保險項目（以下簡稱“銀齡安康行動”）制定本方案。

　　一、總體要求

　　堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的二十大精神，深入貫徹落實習近平總書記對廣東重要講話和重要指示精神，以積極應對人口老齡化、滿足人民群眾日益增長的養老保障需求、促進社會和諧穩定為出發點，根據國家有關工作部署和省推進“銀齡安康行動”的工作要求，按照“政府主導、廣泛覆蓋、市場運作”的原則，以保險機構市場化經營為依托，通過保險機制充分發揮財政資金的倍增效應和杠桿作用，進一步加強養老服務保障和老年人優待工作，提高老年人及其家庭抵御風險能力。

　　二、基本內容

　　（一）參保對象(被保險人）：惠州戶籍60周歲及以上老年人，包括在保險期間符合上述條件的新增對象，下同。

　　（二）承保機構：由市民政局按照政府采購有關規定統一公開招標，確定符合條件的商業保險機構作為全市“銀齡安康行動”老年人意外傷害綜合保險承保機構。

　　（三）保險方案：在保險期間，被保險人遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害，即意外傷害，可得到相應保險保障。主要包括但不限于:乘坐公交車或其它交通工具，戶內外及公共場所發生的交通事故、磕碰、摔傷、高空墜物、中毒、溺水、動物傷人、雷擊、觸電、燒燙傷等意外人身傷害。保障內容如下：

　　1.意外傷害傷殘

　　被保險人遭受意外傷害，并自該意外傷害發生之日起180天內因該意外傷害導致身體傷殘的，承保機構根據中國保監會關于《<人身保險傷殘評定標準及代碼>行業標準的通知》（保監發〔2014〕6號）規定，按合同約定的保險金額乘以該處傷殘的傷殘等級（10級281項）所對應的保險金給付比例給付傷殘保險金，最高給付合同約定的金額為準，無限定賠付次數。

　　2.意外傷害身故

　　被保險人遭受意外傷害，并自該意外傷害發生之日起180天內因該意外傷害導致身故的，承保機構按合同約定的保險金額扣除本保險年度已給付傷殘保險金后的余額給付身故保險金。

　　3.意外傷害醫療

　　在保險期間內，被保險人遭受意外傷害，并因該意外傷害在基層醫療衛生機構（鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心）、綜合醫院、中醫醫院或承保機構認可的其他醫療機構診療，對被保險人每次意外傷害事故所實際發生并支出的費用，承保機構在扣除已從當地社會基本醫療保險或其他途徑獲得補償或給付的部分以及合同約定的免賠額后，對其余額按合同約定的給付比例給付保險金。對每一被保險人給付的保險金以合同約定的該被保險人的保險金額為限。

　　4.意外傷害住院津貼

　　在保險期間內，被保險人遭受意外傷害，并因該意外傷害在基層醫療衛生機構（鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心）、綜合醫院、中醫醫院或承保機構認可的其他醫療機構診療，承保機構按合同約定的住院日定額給付金額乘以實際住院日數給付保險金，但對每次住院的給付日數以90天為限。被保險人多次住院的，全年累計給付日數以180天為限。

　　（四）投保方式：惠州市“銀齡安康行動”老年人意外傷害綜合保險政府統保以團體無清單方式投保，老年人個人無需辦理投保手續，符合條件者保險自動生效。

　　（五）經費保障：政府統保的保費標準為20元/人?年，以市公安局在啟保前一個月內提供截至啟保前一天參保對象的人數計算保費，在保險期間如有符合參保條件的人員增加（或減少），保費不變。60周歲及以上老年人所需保費由市、縣（區）兩級政府按現行財政體制承擔，市與區財政按4:6分擔，縣級自行負擔。縣（區）可自行提高保費標準，提標所需的保費由當地財政負擔。

　　（六）實施時間：2025年1月1日至2029年12月31日。

　　一個自然年度為一個保險期間，即每年1月1日零時至當年12月31日24時。每一個保險期間支付一次保費、簽訂一次保險合同，每個保險期間應無縫對接。

　　三、職責分工

　　（一）市民政局負責全市“銀齡安康行動”的組織實施、項目采購、協調指導、督促檢查等工作。

　　（二）市、縣（區）財政部門負責將“銀齡安康行動”政府統保所需要的經費列入年度預算安排，按時支付保費。根據《關于印發<廣東省人身意外傷害保險和健康保險業務“見費出單”管理制度>的通知》(粵保監〔2009〕274號）的規定，為確保前后兩個保險年度無縫對接，每年12月底前，市財政局將下一年度市級負擔經費提前下達區財政局，縣（區）財政部門配合民政部門將所需保費支付到承保機構指定賬戶。

　　（三）市公安局負責核實并提供惠州戶籍老年人口數據，為“銀齡安康行動”項目經費預算和保費支付提供依據。

　　（四）國家金融監督管理總局惠州監管分局會同市民政局監督承保機構履行保險賠償責任，提高保險服務水平。

　　（五）市、縣（區）衛生健康局協調醫療衛生機構配合開展項目宣傳工作。

　　（六）縣（區）民政部門負責做好項目督導、宣傳、保費撥付和簽訂保險合同，指導督促承保機構履行保險責任。同時，監督承保機構做好如下工作：

　　1.督促承保機構于保費到賬之日起5個工作日內出具并簽訂保險合同（保險合同的內容應與本《方案》的精神要求相統一），確保前后兩個保險年度無縫對接。

　　2.被保險人申請理賠后，承保機構按照合同約定履行保險賠償責任。

　　3.承保機構應提供24小時電話服務熱線，隨時接聽、解答客戶的保險咨詢或查詢，受理保險事故報案及客戶投訴與建議等事項，每月對理賠情況進行統計分析。

　　4.承保機構應在市和縣（區）、鄉鎮（街道）設立充足的服務站點，建立專門的“銀齡安康行動”服務小組，實行專人責任制，負責保險標的所在地的出單承保、宣傳、理賠服務等工作；加強對工作人員的培訓、管理和考核，建立健全相關管理制度，確保全面滿足項目工作需求，為廣大老年人提供優質、高效的服務。

　　5.承保機構應簡化理賠手續。承保機構在收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應當在5個工作日作出核定、賠付；情形復雜的，應當在30日內作出核定。承保機構作出不屬于保險責任的核定后，應當自作出核定之日起3個工作日內向被保險人或者受益人發出拒絕賠償或者拒絕給付保險金通知書，并說明理由。

　　6.承保機構應建立完善的投訴處理機制。承保機構應當自受理投訴之日起10個工作日內向投訴人作出明確答復，由于特殊原因無法按時答復的，承保機構應當向投訴人反饋進展情況。承保機構對投訴處理情況如實記錄備案，以備查閱。

　　7.承保機構應建立自我評價機制，對承保過程中出現的各種問題匯總并從專業角度提出合理化意見，并按年度向縣（區）民政部門提交自評報告。

　　四、有關要求

　　（一）加強組織領導，提高對“銀齡安康行動”重要性的認識。各級各有關部門要充分認識開展“銀齡安康行動”的重要意義，加強領導，各司其職，各盡其責，落實好相關職責任務，切實把此項工作作為我市加快打造廣東高質量發展新增長極的重要舉措抓緊抓好。

　　（二）加強宣傳和服務，使“銀齡安康行動”家喻戶曉、深入人心。各級民政部門、鎮（街）、村（居）、承保機構要充分利用各種形式廣泛開展宣傳發動，重點宣傳參保對象、保險內容、投保方式、理賠流程、問題反饋渠道等，使“銀齡安康行動”家喻戶曉、深入人心。承保機構要注重抓好服務，結合當地實際推出特色服務，建立理賠回訪制度，不斷提升服務質量和水平。倡導社會組織參與老年人意外傷害綜合保險捐贈工作。鼓勵老年人及其子女根據自愿和量力的原則自費加保，幫助老年人解決實際困難，提高老年人抵御風險的能力，形成政府、社會、家庭和個人應對風險合力。  

　　（三）做好總結和評估。市民政局牽頭，會同國家金融監督管理總局惠州監管分局或委托第三方專業機構對承保機構理賠和服務情況進行評估，監督承保機構按照合同約定履行保險賠償責任，提高保險服務工作水平。各縣（區）民政部門應與承保機構建立互聯互通機制，信息共享，動態掌握承保機構服務情況，加強典型經驗宣傳推廣；對于承保機構因服務不到位等發生的本年度全市有效投訴率總額達1.5‰以上（含1.5‰），由縣（區）民政部門督促承保機構進行整改并向市民政局、國家金融監督管理總局惠州監管分局分別報送整改落實情況；承保機構每年2月底前向市、縣（區）民政部門報送上一年度“銀齡安康行動”實施情況。

　　本方案自2025年1月1日起施行，有效期至2029年12月31日。