為進(jìn)一步建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇水平，理順職工醫(yī)保相關(guān)待遇保障政策，同時(shí)落實(shí)國(guó)家和省醫(yī)療保障待遇清單有關(guān)要求，結(jié)合惠州市實(shí)際，近日，惠州市府辦發(fā)布《惠州市醫(yī)療保障局 惠州市財(cái)政局 國(guó)家稅務(wù)總局惠州市稅務(wù)局關(guān)于落實(shí)省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障和醫(yī)療保障待遇清單有關(guān)規(guī)定的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》）。《通知》調(diào)整了職工醫(yī)保普通門診支付限額和支付比例，調(diào)整了職工醫(yī)保個(gè)人賬戶劃入比例、使用范圍以及醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步提高我市職工醫(yī)保參保人員門診保障水平。

　　市醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，本次門診共濟(jì)保障機(jī)制改革是通過(guò)調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)開(kāi)展的，是制度內(nèi)的“騰籠換鳥(niǎo)”，不新增單位和個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，在現(xiàn)有條件下盤(pán)活沉積的個(gè)人賬戶資金，提高參保人門診統(tǒng)籌待遇，實(shí)施制度轉(zhuǎn)軌，提升制度效能，更好地發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的互助共濟(jì)作用。

　　提高年度最高支付限額和單次支付限額

　　記者了解到，《通知》調(diào)整職工醫(yī)保普通門診支付限額和支付比例，將職工醫(yī)保普通門診年度最高支付限額從每人每年1000元調(diào)整為我市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的2%（取整數(shù)到元）（診斷為各類精神疾病的患者不設(shè)年度最高支付限額）。2022年的年度最高支付限額為1797元。

　　職工醫(yī)保普通門診單次支付限額也有所提高，每次支付限額從140元調(diào)整為200元（慢性病患者普通門診發(fā)生的長(zhǎng)期處方醫(yī)藥費(fèi)用每次支付限額為年度最高支付限額的50%）。

　　《通知》同時(shí)調(diào)整了職工醫(yī)保的報(bào)銷比例。按照我市現(xiàn)行政策，參保職工可在本市行政區(qū)域內(nèi)選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為本人的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，選定本市行政區(qū)域內(nèi)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，普通門診政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例分別為80%、60%、55%。調(diào)整后，單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保參保職工選定本市行政區(qū)域內(nèi)一級(jí)（含基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，普通門診政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例仍分別為80%、60%、55%；統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保參保職工選定本市行政區(qū)域內(nèi)一級(jí)（含基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，普通門診政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例分別為85%、65%、60%；退休人員選定本市行政區(qū)域內(nèi)一級(jí)（含基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，普通門診政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例分別為87%、67%、62%。

　　調(diào)整職工醫(yī)保個(gè)人賬戶劃入比例

　　《通知》還就職工醫(yī)保個(gè)人賬戶劃入比例進(jìn)行了調(diào)整。參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保的在職職工個(gè)人賬戶的構(gòu)成調(diào)整為：參保職工個(gè)人繳費(fèi)部分和存款利息組成，不再依據(jù)不同年齡段從單位繳納部分的醫(yī)保費(fèi)中劃入。

　　記者了解到，在未調(diào)整之前，在職職工個(gè)人賬戶按照“35周歲（含35周歲）以下的職工，按本人繳費(fèi)基數(shù)的1%劃入；35周歲以上至45周歲（含45周歲）的職工，按本人繳費(fèi)基數(shù)的1.3%劃入；45周歲以上至退休前的職工（包括達(dá)到退休年齡但未達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的參保職工），按本人繳費(fèi)基數(shù)的2%劃入”的規(guī)定劃入；調(diào)整之后，單位繳費(fèi)全部計(jì)入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金賬戶，節(jié)流的統(tǒng)籌基金主要用于提高參保職工的普通門診待遇。

　　關(guān)于退休人員的個(gè)人賬戶劃入，也從“退休人員以本人基本養(yǎng)老金或退休金（未領(lǐng)取養(yǎng)老金或退休金及本人養(yǎng)老金或退休金低于全市上年度職工月平均工資80%的，按全市上年度職工月平均工資的80%計(jì)算）為基數(shù)按4.5%的比例劃入”調(diào)整為按每人每月定額劃入，即按我市2021年基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%劃入。根據(jù)省醫(yī)保局明確的統(tǒng)計(jì)口徑，我市2021年基本養(yǎng)老金月平均金額為我市2021年企業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)人均養(yǎng)老金和機(jī)關(guān)養(yǎng)老保險(xiǎn)人均養(yǎng)老金的簡(jiǎn)單算術(shù)平均數(shù)，按此計(jì)算定額劃入標(biāo)準(zhǔn)為136元。

　　調(diào)整職工醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍

　　《通知》調(diào)整職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的使用范圍，要求個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出，可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女以下費(fèi)用：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；配偶、父母、子女參加居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)；參保人員本人退休時(shí)未達(dá)到職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限的繳費(fèi)費(fèi)用；在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費(fèi)用；其他符合國(guó)家、省規(guī)定的費(fèi)用。

　　《通知》還調(diào)整職工醫(yī)保個(gè)人賬戶有關(guān)管理規(guī)定，明確當(dāng)參保人員出現(xiàn)以下各種特殊情況時(shí)，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)處理個(gè)人賬戶資金：參保人員省內(nèi)跨市轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，個(gè)人賬戶資金跨市使用，不劃轉(zhuǎn)、不提現(xiàn)；參保人員跨省轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，個(gè)人賬戶資金原則上隨其劃轉(zhuǎn)，特殊情況無(wú)法轉(zhuǎn)移時(shí)可以劃入本人銀行賬戶；跨省異地安置退休人員經(jīng)本人申請(qǐng)，可將個(gè)人賬戶資金劃入本人銀行賬戶；參保人員在參保期間應(yīng)征入伍，經(jīng)本人申請(qǐng)，個(gè)人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶；參保人員死亡后，經(jīng)申請(qǐng)，其個(gè)人賬戶資金可一次性劃入本人銀行賬戶，或者按規(guī)定繼承；參保人員出境（包括港澳臺(tái)地區(qū)）定居的，經(jīng)本人申請(qǐng)，其個(gè)人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。

　　可根據(jù)實(shí)際選擇參加綜合醫(yī)保或住院醫(yī)保

　　我市職工醫(yī)保分為統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保（綜合醫(yī)保）、單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保（住院醫(yī)保）。《通知》明確，職工醫(yī)保用人單位繳費(fèi)基數(shù)為本單位職工月繳費(fèi)工資總額，職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)為本人月工資收入；靈活就業(yè)人員繳費(fèi)基數(shù)為個(gè)人申報(bào)的月工資收入。繳費(fèi)基數(shù)低于全市上上年度全口徑職工月平均工資（全口徑職工月平均工資按全市城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位就業(yè)人員平均工資和城鎮(zhèn)私營(yíng)單位就業(yè)人員平均工資加權(quán)計(jì)算）60%的，按全市上上年度全口徑職工月平均工資60%計(jì)征（簡(jiǎn)稱醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)下限）；繳費(fèi)基數(shù)高于全市上上年度全口徑職工月平均工資300%的，高出部分不計(jì)征職工醫(yī)保費(fèi)（簡(jiǎn)稱醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)上限）。醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)的上限和下限由稅務(wù)部門與醫(yī)保部門每年定期聯(lián)合發(fā)布。

　　參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保的，用人單位按本單位職工月繳費(fèi)工資總額的5.6%（其中包含生育保險(xiǎn)費(fèi)率0.5%）逐月繳納，職工個(gè)人按本人月工資收入的2%逐月繳納。

　　參加單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保的，用人單位按本單位職工月繳費(fèi)工資總額的2.7%（其中包含生育保險(xiǎn)費(fèi)率0.5%）逐月繳納，2023年7月1日起用人單位按本單位職工月繳費(fèi)工資總額的4%（其中包含生育保險(xiǎn)費(fèi)率0.5%）逐月繳納，職工個(gè)人不繳費(fèi)。單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保單位繳費(fèi)費(fèi)率將根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)要求逐步調(diào)整至與統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保單位繳費(fèi)費(fèi)率一致。

　　靈活就業(yè)人員由個(gè)人按個(gè)人申報(bào)月工資收入的7.1%（如選擇參加單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保的，按2.2%，2023年7月1日起按3.5%）逐月繳納。靈活就業(yè)人員首次參保時(shí)按個(gè)人申報(bào)的月工資收入確定繳費(fèi)基數(shù)，原則上今后每年1月份申報(bào)當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)，年度內(nèi)不予調(diào)整。

　　用人單位或靈活就業(yè)人員可根據(jù)實(shí)際選擇參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保或單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保。

　　領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員、因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的工傷職工繳費(fèi)按國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，其他特殊人群繳費(fèi)從其規(guī)定。

　　《通知》自2022年12月1日起施行，有效期5年。我市之前職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和生育保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。國(guó)家和省對(duì)門診共濟(jì)保障、待遇清單有新的規(guī)定的，按新的規(guī)定執(zhí)行。

　　記者駱國(guó)紅