為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保管理，結(jié)合生育和個(gè)別疾病在診治就醫(yī)方面的特殊性，堅(jiān)持不突破年度基金控制總額，在確保基金運(yùn)行安全和醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性運(yùn)營的基礎(chǔ)上，調(diào)整部分病種的醫(yī)?；鸾Y(jié)算方式，以更好地提升我市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的醫(yī)療保障水平。市醫(yī)保局聯(lián)合衛(wèi)生健康局、財(cái)政局印發(fā)了《惠州市醫(yī)療保障局 衛(wèi)生健康局 財(cái)政局關(guān)于調(diào)整社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分病種結(jié)算方式的通知》（惠醫(yī)保發(fā)〔2019〕45號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱“《通知》”）。為便于政策理解和執(zhí)行，現(xiàn)將有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行解讀。

一、《通知》出臺(tái)的背景

近年來，我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇有了較大程度的提高，參保人的獲得感也不斷提升，但部分病種的結(jié)算方式，還不能充分體現(xiàn)個(gè)別病程的特殊性，因此有必要對(duì)個(gè)別病種的結(jié)算方式進(jìn)行調(diào)整，以適應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的需求。

二、《通知》的主要內(nèi)容

對(duì)符合政策生育的門診產(chǎn)前檢查、惡性腫瘤(內(nèi)分泌治療)門診特定病種、地中海貧血門診特定病種等結(jié)算方式進(jìn)行調(diào)整。

(一)調(diào)整符合政策生育的門診產(chǎn)前檢查結(jié)算方式

1、結(jié)算方式如何調(diào)整？目前我市符合政策生育的門診產(chǎn)前檢查費(fèi)用納入門診統(tǒng)籌支付范圍。調(diào)整后，將符合政策生育的門診產(chǎn)前檢查費(fèi)用不再納入門診統(tǒng)籌支付范圍，自2019年11月1日零時(shí)起，符合政策生育的參保人登記備案后，執(zhí)行調(diào)整后的待遇標(biāo)準(zhǔn)，之前登記備案的仍按原規(guī)定執(zhí)行。孕期內(nèi)（指參保人確定懷孕并按規(guī)定完成生育備案登記至終止妊娠或分娩結(jié)束的42天）產(chǎn)前檢查，參保職工醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~為1500元，報(bào)銷比例為95%，個(gè)人自付比例為5%；參保居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~為1000元，報(bào)銷比例為75%，個(gè)人自付比例為25%。

2、哪些產(chǎn)前檢查項(xiàng)目可報(bào)銷？產(chǎn)前檢查項(xiàng)目(含產(chǎn)后42天的檢查)包括：唐氏及各類遺傳性疾病篩查、白帶常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、乙肝表面抗原、梅毒血清學(xué)檢測(cè)、HIV篩查、心電圖檢查、B超、產(chǎn)科檢查（含胎心多普勒）和胎心監(jiān)測(cè)。

3、如何與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算？發(fā)生符合規(guī)定的費(fèi)用個(gè)人只需支付個(gè)人應(yīng)支付的部分，應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠钟舍t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)按實(shí)結(jié)算，超出醫(yī)保基金支付總額的部分由參保人全部承擔(dān)。

4、異地產(chǎn)前檢查是否可以報(bào)銷？為滿足部分異地就診人員的產(chǎn)前檢查需要，經(jīng)生育備案和異地就醫(yī)備案后在本市行政區(qū)域外進(jìn)行產(chǎn)前檢查的費(fèi)用實(shí)行總額包干(不可同時(shí)享受本市行政區(qū)域內(nèi)產(chǎn)前檢查待遇)，標(biāo)準(zhǔn)為500元。

5、其他注意事項(xiàng)。參保人原則上選定一家市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人的產(chǎn)前檢查定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。可以選擇本人門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，也可以另外選擇其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可選擇。

（二）調(diào)整惡性腫瘤(內(nèi)分泌治療)門診特定病種結(jié)算方式

1、結(jié)算方式如何調(diào)整？目前我市惡性腫瘤(內(nèi)分泌治療)特定門診限額為2萬元。調(diào)整后，參保人患惡性腫瘤，經(jīng)復(fù)核符合“惡性腫瘤(內(nèi)分泌治療)”門診特定病種條件的，除繼續(xù)享受“惡性腫瘤(非放、化療治療)”外，使用內(nèi)分泌治療藥物治療時(shí)醫(yī)?；鸩辉僭O(shè)年度醫(yī)療費(fèi)用總額，按治療周期實(shí)際發(fā)生內(nèi)分泌治療藥品費(fèi)用，由醫(yī)?；鸢?5%支付，個(gè)人自付5%。

2、如何與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算？應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠钟舍t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)按實(shí)結(jié)算。

3、內(nèi)分泌治療藥品包括哪些？內(nèi)分泌治療藥品按照《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中藥品類別碼XL02“內(nèi)分泌治療用藥”執(zhí)行，如國家或省對(duì)藥品目錄進(jìn)行調(diào)整，按照調(diào)整后的目錄執(zhí)行。

4、醫(yī)保支付按照什么標(biāo)準(zhǔn)？內(nèi)分泌治療藥品最高支付標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障局定期發(fā)布，超出最高支付標(biāo)準(zhǔn)部分由參保人個(gè)人承擔(dān)，低于最高支付標(biāo)準(zhǔn)按照實(shí)際價(jià)格納入醫(yī)保結(jié)算范圍。

（三）調(diào)整地中海貧血門診特定病種結(jié)算方式

1、結(jié)算方式如何調(diào)整？一是醫(yī)?；鸩辉僭O(shè)年度醫(yī)療費(fèi)用總額。目前我市地中海貧血特定門診限額為3萬元。調(diào)整后，參保人患地中海貧血，經(jīng)復(fù)核符合“地中海貧血”門診特定病種條件的，醫(yī)?；鸩辉僭O(shè)年度醫(yī)療費(fèi)用總額，按治療周期實(shí)際發(fā)生的政策內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用(床位費(fèi)為本院最低住院或留觀床位費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn))，由醫(yī)?；鸢?5%支付，個(gè)人自付5%。二是為減輕參保人負(fù)擔(dān)，不設(shè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)。

2、如何與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算？應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠钟舍t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)按實(shí)結(jié)算。

3、其他注意事項(xiàng)。治療周期包含輸血和藥物治療。享受地中海貧血門診特定病種待遇期間，因其它疾病或并發(fā)癥住院治療的，按病種分值結(jié)算。為控制醫(yī)療費(fèi)用增長，地中海貧血用藥不納入“藥占比”考核。

三、相關(guān)規(guī)定

為規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人行為，從五個(gè)方面作出規(guī)定：

（一）根據(jù)《惠州市人民政府關(guān)于印發(fā)〈惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法〉的通知》（惠府〔2015〕158號(hào)），居民醫(yī)?；鹬Ц秴⒈Ｈ松鲜龃龅馁M(fèi)用與支付住院費(fèi)用累計(jì)達(dá)到最高支付限額后，居民醫(yī)?；鸩辉僦Ц度魏吾t(yī)療費(fèi)用。

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵循診療規(guī)范，為參保人提供優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)，并合理控制醫(yī)療費(fèi)用；同時(shí)要嚴(yán)格按照國家和省、市的有關(guān)規(guī)定采購相關(guān)藥品和耗材，確保臨床需要；嚴(yán)格遵守臨床用藥相關(guān)規(guī)定，不得超過規(guī)定的適應(yīng)癥范圍；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生違反診療規(guī)范和藥品使用規(guī)定行為的，按規(guī)定暫停其醫(yī)保處方權(quán)，并納入年度信用等級(jí)評(píng)定，同時(shí)列入不誠信范圍，情節(jié)嚴(yán)重的移交相關(guān)部門處理。

（三）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要完善信息系統(tǒng)建設(shè)和擬定經(jīng)辦流程及操作規(guī)范，實(shí)現(xiàn)就診信息的監(jiān)控，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)管理，加強(qiáng)日常巡查，確?；鸢踩蛥⒈Ｈ舜霰Ｕ系轿弧?/span>

（四）參保人應(yīng)該積極配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療，遵守醫(yī)療和醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定，為確保治療效果，原則上在享受上述醫(yī)保待遇時(shí)應(yīng)根據(jù)本人實(shí)際選擇本市行政區(qū)域內(nèi)的一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；同時(shí)，在治療周期內(nèi)不得利用上述病種的醫(yī)療費(fèi)用支付其他疾病的費(fèi)用，不得要求醫(yī)生為本人提供超出治療所需的治療和藥物，有違反的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法追回違反規(guī)定支出的醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

（五）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人，構(gòu)成欺詐騙取醫(yī)保基金的移送司法部門處理。

四、實(shí)施時(shí)間

本通知自2019年11月1日起施行，有效期5年。我市原相關(guān)規(guī)定與本通知不一致的以本通知為準(zhǔn)。如國家和省、市出臺(tái)新的相關(guān)規(guī)定，按照新的規(guī)定執(zhí)行。

  政策文件：惠州市醫(yī)療保障局 衛(wèi)生健康局 財(cái)政局關(guān)于調(diào)整社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分病種結(jié)算方式的通知